Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
В своей практике мы придерживаемся первого метода герметизации протеза как более быстрого и простого, тем более, что при бифуркационном її линейном аортобедреином шунтировании гепарин мы не применяем. Поэтому герметизация протеза и анастомоза происходит достаточно быстро.
Hi
У4
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОККЛЮЗИЯХ АРТЕРИИ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава S
ГГроксл\іальньій анастомоз
Вариант бифуркационного аортобедрснного шунтирования подразумевает выполнение проксимального анастомоза по тип) «конец в бок». Он показан при стенотпческнх поражениях аор гоподвзлошпого сегмента, а также при о к кл юанях брюшного отдела аорты. При высокой (инфраренальпой) окклюзии аорты вариантом выбора операции является бифуркационное аортобедрепное протезирование, т.е. формирование проксимального анастомоза по типу «конец в конец».
После обнажения аорты и ее пальцевой ревизии производят боковое пристеночное отжатпе аорты в наименее измененном ее участке (см. 8.25). Для этого ассистенты максимально отводят ткани от аорты, а хирург правой рукой погружает разведенные браншп зажима вдоль боковых стенок аорты, левой рукой тупфером отодвигает вверх левую почечную вст. При выполнении анастомоза па уровне устья нижней брыжеечной артерии правую браншу зажима необходимо провести иод артерию, а саму аорту отжпматьно передпеправой поверхности. Если анастомоз необходимо формировать выше пли ниже места отхождения нижней брыжеечной артерии, то аорту отжимают по ее передней поверхности. Преимущество пристеночного отжатпя аорты мы видим в полном выключении участка аорты из кровообращения при минимальной травматнзацин окружающих тканей. Недостатком является неполное пережатие ппфрарснальпого отдела аорты при ее кальцпнозе. В этом случае для ликвидации кровотечения необходимо дополни гельно пережать аорту, наложив на псе перпендикулярно зажим чуть выше бо ко вого за жима.
8.23, 8.24
Можно выключить брюшную аорту из кровообращения наложением зажимов последовательно на пн-фрарепальиый отдел, па общие подвздошные артерии, на нижнюю брыжеечную артерию и на поясничные артерии. Для пережатия последних необходимо сделать «окно» в брыжейке иод бифуркацией аорты и параллельно ей ввести браппш большого «аортального» зажима. Браншп проводят в раскрытом состоянии строго вдоль заднебоковых стенок аорты вплоть до зажима на нпфраренальном отделе. Смыкая браншп зажима, как бы сползают по заднебоковым отделам аорты на ее заднюю поверхность, пережимая поясничные артерии. Недостатком метода являются травма нервных сплетений бифуркации аорты, ответственных за эякуляцию у мужчин, и возможность повреждения нижней полой вены, а также поясничных артерий.
I
После смыкания брашпеп зажима по задней стенке аорты и наложения зажима па нижнюю брыжеечную артерию скальпелем и угловыми ножницами производя т продольную аортотомпю (при этом длина разреза в 1,5 раза превышает диаметр протеза) г последующим иссечением стенки аорты шириной до I см. Аортотомпю необходимо производить отстмія на 1 см вправо от устья нижней брыжеечной артерии, а иссечение стенки аорты делать, оставляя
лава 8
ОПЕРАЦИИ ПРИ СТЕНОЗАХ И ОКЇСЛЮЗІЇЯХ АРТЕРИИ... ВЫШЕ ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
95
Г>-/ мм порты около артерии во изоежапле стенози-рииании устья нижней брыжеечной артерии при выполнении анастомоза. При иссечении стенки необходимо добиваться, чтобы края аорты были ровными без разволокпепня ее стенки, что достигается применением особо острых скальпеля и ножниц. При калыншозе аорты иногда приходится использовать более грубый инструмент, вплоть до кусачек.
8.25
При наличии тромбов в просвете аорты выполняют тромб;жтомпю с номоиіьіо лопаточки для эидар-терзктомин, пинцета и окопчатого зажима. Ii случае я.шенно-казеозноп дестр) кцни стенки аорты удаляют болтающиеся в просвете части интимы аорты, из рассеченной стенки аорты выдавливают с мета но подобные массы. Просвет аорты несколько -раз промывают струей изотопического раствора хлорида натрия. Снятием зажима с нижней брыжеечной артерии контролируют реї роградный кровоток в ней.
8.26
тстыи протез максимально растягивают па уровне основной бранній у бін|>\ркацпп. сжимая его пинцетом в передпезадией плоскости. Косой срез основной браншп протеза выполняю! таким образом, чтобы длина срезанной части соответствовала длине разреза аорты, а конец среза (его «пятка») отстояла от бифуркации протеза па 1-2 см.
8.27
Для фиксации протеза к аорте предпочтительно использовать гюлипропнлепов\ ю нить 3/0 гиги 2 /0 с двумя иглами 26 мм. Стоит учитывать, что чем рыхлее и слабее стенка аорты, тем толще должен быть шовный материал во избежание прорезывания стенки сосуда. Используют непрерывный обшшпой шов с садним узлом. Первый стежок проводят у нижнего угла среза протеза (ближе к бнф\ркацпп) снаружи BH)TpI11 перехватываю і пгл\ и ей же прокалывают аорту изнутри кнаружи у ближнего к бифуркации угла. Мити не завязывают. Эту иглу с нитью отводят вправо и на нить кладут зажим типа «бульдог».
ОПЕРАЦИИ ПРТТ СТЕНОЗАХ И ОКК7ІЮЗИЯХ АРТЕРИИ... RbTTITE ПУПАРТОВОЙ СВЯЗКИ
Глава 8
