Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
5.27, 5.28
Общмо сонную артерию рассекают продольно межд\ двумя зажимами в ближайшем к подключим-! пой артерии месте. Для формирования анастомоза] испо іьз)ют непрерывный обшшнон шов полппрошИ леновой нитью 5/0. Первый шов накладывают у углаі разреза общей сонной артерии.
Сначала шьют заднюю стенку анастомоза изнутри сосудов (A)1 затем переводят концы нитей пар\жуц шыог переднюю стеїік)' (Б). Перед затягиванием последнего шва временным пуском крови »вак\пруют воздух из сосудов. Далее последовательность снятия зажимов такова: с подключичной артерии, затем с общей сонной ближе к аорте, с позвоночной артерии и последним с общей сонной артерии дпеталь-нееанастомоза. Таким образом остатки возд\ха и возможные тромбы будут смыты кровью в подключичную артерию, а не в артерии, кровоснабжающис головной мозг.
Глава 5
5.29
1'лнл закрывают, оставляя резиновый выпускник, накладывая редкие in вы на фасции и обязательно сшив мышцы.
I 5.30,5.31
ї В некоторых случаях альтернативой подключич-^ но-соппого анастомоза является операция сонно-подключичного шунтирования. Ее применяют в тех ' случаях, когда технически сложно мобилизовать первый отдел подключичной артерии, когда предполагается натяжение в планируемом нодключичпо-сон-иом анастомозе ввиду анатомических особенностей расположения артерий, когда атеросклеро ти чески й процесс распространяется вплоть до позвоночной
> артерии. После обнажения общей сошлон и подключичной артерий (днетальнее позвоночной артерии) подготавливают 3-сантиметровые участки степки ар-
терий для наложения шунта. В качестве шунта можно использовать любой синтетический протез диаметром 8-10 мм r зависимости от диаметра артерий. Сначала выполняют анастомоз по типу «конец шунта в бок артерии» либо с сонной, либо с подключичной артерией. Ii первом варианте использу ют технику шитья анастомоза «конец в бок» под прямым углом (см. 5.28), а при наложении анастомоза с подключичной артерией — под острым утлом (см. 2.33-2.-І2).
5.32
После восстановления кровотока в ш\пте кровь из общей сонной артерии идет как дистально — в головной мозг, так и в шунт, распространяясь но подключичной артерии ретроградно — в позвоночную артерию и ан геградпо — в верхнюю конечность.
>
OO
ОПЕРАЦИИ II V ВГТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава
ОПЕРАЦИИ НА ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИИ
Показания к операции. Показанием является 11 ал и ч и е не рте б р о б а з и л я р и о fr 11 е до ста то ч н о ст и при документированном (ангиография и допплеро-мегрия) стенозе позвоночной артерии. Клиническая картина стеноза позвоночной артерии обычно развивается при билатеральном поражении артерий, при стенозе одной артерии и гипоплазии или атре-зии другой, при наличии сопутствующего стеноза в области бпф\ркацпп общей сонной артерии с одной или обеих сторон, препятствующего компенсации нарушенного вертебральпого кровообращения в вн-лпзпевом круге и резко снижающего коллатеральный резерв головного мозга. При стенозе общей сонной артерии в первую очередь необходимо выполнить карогпдную :-)пдартерэктомпю и в случае остающейся у больного вертсбробазилярпой недостаточности за счет стеноза позвоночной артерии стави і ь вопрос о ее реконструкции.
Анестезії о л о г и ч е с к о е о б е с II е ч е и и е о п е -рации и защита головного мозга от нше-м и и аналогична таковым при операциях на сонных артериях (см. 5.1).
11 о л о жени е б о л ьп о го. Вольного укладывают на спину с валиком под шеей и плечами, голову максимально отводят в противоположную сторону.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до сосков.
Хирургический доступ. Разрез кожи длиной 5-G см выполняют вдоль верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Разрез начинают па 1 см кнаружи от яремной ямки и проводят над ключичной частью груді і но-іслючпч но-сос цевпдпой мышцы. Рассекают платпзм\, перевязывают и пересекают наружную яремную вену. Под ключичную часть грудпно-ключич-ио-сосцевпдной мышцы подводят \казлтсльпый палец левой р\кп и на нем, отступя 1 см от ключицы, пересекают мышцу элсктроножом (см. 5.22-5.2G). В медиальной части рапы находят внутреннюю яремную вену. І ірсскалсппую жировую клетчатку тупфером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с идущим на его передней поверхности дплфрагмаль-UIjIM первом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят медиально вверх. Мышцу мобплпзмот по бокам и сзади, используя для этого малый тупфер и палец. Особенно осторожно манипулируют позади мышцы, помня о проходящем там сосудисто-нервном пучке. После подведения под мышцу пальца ее пересекают электроножом ближе к I ребру. 1 Год мышцей расположена подключичная артерия, которую необходимо мобилизовать. У яремной вены от подключичной артерии отходит позвоночная артерия. Щи-
I
тошеппын ствол, начинающийся от передней стенки подключичной артерии, перевязывают п пересекают для создания лучшего доступа к позвоночной артерии, отходящей на этом уровне от верхпезадией стенки подключичной аріерпи. Одноименные вены, впадающие в ппжерасположепиу ю подключичную вену; перевязывают и пересекают. При доступе слепа необходимо помнить, что в место слияния подключичной и внутренней яремной вен впадает легкоранимый грудной лимфатический протк, идущий т средостения. Под подключичную артерию проксц-мальиее и дпетальнее, а также иод позвоночную артерию подводят держалки. Выполняют пальпаторпую ревизию артерий с целью определения локализации бляшек и измеряю і KJ)OBoTOK в артериях. Больному вводят внутривенно 5000 ГД гепарина. В зависимости от патологии (стеноз, кппкннг) и локализации бляшки выполняют ту или иную операцию.
