Руководство по сосудистой хирургии с атласом оперативной техники - Белов Ю.В.
ISBN 5-93536-002-0
Скачать (прямая ссылка):
X H
с ГС
і
5.20
ОПЕРАЦИИ НА ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава
ПОДКЛЮЧИЧНО-СОННЫЙ АНАСТОМОЗ
П о к а з а н п я к о и с р а ц и и. Показанием является окклюзия или стеноз первого отдела подключичной арте|)пп с позвоночпо-подключпчнмм стплл-сппдромом. проявляющимся клинической картиной вертеоробазпляриой недостаточности. Суть операции состоит в перемещении первого отдела подключичной артерии с аиастомозироваппем его в бок общей сонной артерии. Таким образом, если операция выполняется слева (чаще всего), то создается как бы еще один брахпоцефальпый ствол. Исследования показали, что в отсутствие стенозов в «донорской» общей сонной артерии не происходит обкрадывания кровотока в ней. Если же у больного имеется стеноз в области бифуркации общей сонной артерии, то эту операцию следует всегда сочетать с первоочередной ка рот 11 д 11 о її э і їда рте рэ кіч) м и с й.
При окклюзии устья общей сонной артерии и наличии проходимой подключичной артерии операцией выбора является сонно-подключичный анастомоз. Обе операции выполняют из одного доступа, по. так как окклюзия первого отдела подключичной артерии, особенно левой, по частоте поражения занимает 2-е место после стеноза в области бифуркации общей сонної! артерии, мы опишем технику операции под ключ и ч і lo-coi і ного ai iacTOMt >за.
Ане стез и о л о г и ч е с к о е о б е с п е ч е и її е. Общую анестезию проводят закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 дополняя анальгетиками (фентаппл) и фторитапом (для защиты мозга па этапе пережатия ветвей дуги аорты).
о* 2 2
П о л о ж е и 11 е б о л ьп о г о. Нолы юго укладывают на спину с валиком под шеей п плечами, приведенной рукой па стороне оперативного вмешательства. Голова больного должна быть повернута в сторону, противоположную операционному полю.
Кожу обрабатывают от угла нижней челюсти до сосков. Разрез кожи длиной 5-6 см выполняют вдоль верхнего края ключицы, отступя от него на 1 см. Разрез начинают на 1 см кнаружи от яремной ямки п проводят над латеральной (ключичной) частью груді ню-ключ и чно-сосцевпдиой мышцы. Рассекают ила-тизму, перевязывают и пересекают наружную яремную вену.
5.23
Под ключичную порцию ГрУДПНо-КЛЮЧИЧПо-со-сцевпдной мышцы подводят указательный палец левой руки и на нем. отстуня 1 см от ключицы, пересекают мышцу электроножом.
Глава 5
ОПЕРАЦИИ ТТЛ ВЕТВЯХ ДУГИ ЛОРТЬТ ИЗ ШЕЙНОГО ДОСТУПА
63
5.24
В медиальной части раны находят внутреннюю яремтю вепу. Прес кал ен имо жировую клетчатку туп-фером отводят вверх, обнажая переднюю лестничную мышцу с расположенным па ее передней поверхности диафрагмальпым первом. Нерв мобилизуют, берут на держалку и отводят медиально вверх. I !среднюю лестничную мышцу мобилизуют ни бокам и сзади малым туифером и пальцем. Особенно осторожно манипулирую і позади мышцы, помня о проходящем там сосудисто-нервном пучке. После подведения под мышцу пальца ее пересекают электроиожом ближе к 1 ребру.
5.25
Левая подключичная артерия лежит глубже правой и в первом отделе прикрыта общей сонной артерией. M иди ал ьн се подключичной артерии находятся пищевод її тр:іхея с возвратным первом, а между подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, идет грудной лимфатический Hp(JToK. От медиа.тьпо-задпеп полуокружности подключичной артерии отходи і позвоночная артерия. Спереди в этом месте подключичную артерию пересекает блуждающий нерв, а лате-ральпее его рядом с передней лестничной мышцей проходит дпафрагмальный нерв.
Правая подключичная артерия в первом отделе* проходит рядом и чуть позади правой общей сонной артерии. Здесь нет лимфатического протока. Лате-ральиее сонной артерии подключичную артерию спереди пересекает блуждающий нерв, отдающий возвратный нерв, который сраз\ же уходит за подключичную артерию, огибая ее. Спереди от подключичной артерии между щптошеиным стволом и передней лестничной мышцей проходит дпафрагмальный нерв. Знание топографии этих нервов должно быть абсолютным во избежание послеоперационных осложнений.
5.25
і
ОПЕРАЦИИ IIA ВЕТВЯХ ДУГИ АОРТЫ 113 ШЕЙНОГО ДОСТУПА
Глава {
5.26
Подмывшей расположена подключичная арте-ршт, которую необходимо мобилизовать. У' яремной вены от верхнезадней части подключичной артерии отходит позвоночная артерия, ее обязательно сохраняют. Следующую крупную ветвь — щнтошейный ствол, можно перевязать и пересечь для создания лучшей подвижности подключичной артерии. Перевя-зьіваюі и пересекают внутреннюю трудную артерию, отходящую от нижней части подключичной артерии. Одноименные вены, впадающие в ипжерасположен-имо подключичную вену, также перевязывают и пересекают. I fpn доступе слева необходимо помнить, что в место слияния подключичной и внутренней я рем по й вен открывается легкоранимый грудной лимфатический проток, идущий из средостения. Кто сохраняют. Выделяют общую соип\ю и подключичную артерии H ро кс п малы ice позвоночной артерии.
Отмобилизованную подключичную артерию подтягивают за. держалку из раны, и ближе к ее устью, где находится бляшка, прошивают переднюю стенку артерии прочным шовным материалом (например, Syn-thofil* 2/0 фирмы «B\Braini-Aescnlap»). Шов проводят в толщине стенки артерии, не входя в ее просвет, далее обходят нитью артерию и связывают концы нитей па ее передней стенке. Таким образом удается избежать соскальзывания лигатуры с артерии в этой ответственной зоне в глубине раны. Отст\ ия 5-7 мм от места перевязки, артерию пересекают, мобилизуют ее заднюю стенку таким образом, чтобы артерия без труда была дне тонирована к общей сонной артерии. Внутривенно вводят 5000 ЕД гепарина. Проводят тест-окклюзию сонной артерии (см. 5.4).
