Наглядная неврология - Баркер Р.
ISBN 5-9704-0280-Х
Скачать (прямая ссылка):
• Малоберцовый нерв может ущемляться в фибуляр-ном канале ниже уровня подколенной ямки. У больных отмечаются слабость разгибателей пальцев стопы и онемение по наружной поверхности стопы.
Причины полинейропатий могут быть различными. Если в процесс вовлекаются крупнокалиберные волокна, у больных нарушается мышечно-суставное,
70
вибрационное чувство и поверхностная чувствительность, отмечается выпадение рефлексов. Полинейро-патии редко бывают изолированными чувствительными, часто при них отмечаются слабость и похудание мышц. Обычно при полиневропатиях наблюдаются нарушения чувствительности по типу «перчаток и носков», выражающиеся в утрате чувствительности на кистях, предплечьях, стопах и голенях.
В ряде случаев пациенты жалуются на боли, но при обследовании выявляется утрата болевой и температурной чувствительности. У таких больных пациентов имеет место полинейропатия мелкокалиберных волокон.
Задние корешки и спинномозговые ганглии в процесс первично вовлекаются редко, при этом отмечается утрата глубокой чувствительности.
Болевые синдромы обсуждаются в главах 23 и 24. Важно помнить, что боли часто возникают и не из-за неврологических причин, например при артрите или поражении мягких тканей.
Нервы после выхода из позвоночника могут ущемляться остеофитами или межпозвоночными дисками, что приводит к выпадению чувствительности в зоне иннервации ущемленного корешка. Пациенты обычно жалуются на боль, иррадиирующую по ходу корешка, и утрату чувствительности в соответствующем дерматоме (см. главу 1). Чаще всего это происходит в шейном или поясничном отделе позвоночника, что требует хирургического лечения. Клинически у больных отмечаются атрофия, слабость мышц и выпадение соответствующих рефлексов.
Уровень спинного мозга
Пути поверхностной и глубокой чувствительности в спинном мозге проходят раздельно, и это определяет симптоматику поражения.
Сирингомиелия
Сирингомиелия — это образование кисты или полости в проекпии пентрального канала спинного мозга, обычно в шейном отделе в силу различных причин. Очаг обычно прерывает спиноталамический тракт (СТТ), так как его волокна проходят вентраль-нее центрального канала. Это проводит к диссоциированной утрате чувствительности, т. е. к выпадению температурной и болевой чувствительности на уровне поражения, но при этом не страдает чувство прикосновения, вибрапионное и мышечно-суставное чувство (см. главу 20). Кроме того, возможно вовлечение двигательных волокон, если киста распространяется на передние рога или пирамидные тракты.
Подострая сочетанная дегенерация спинного мозга
Это заболевание связано с пернициозной анемией и дефицитом витамина В12 и сопровождается де-миелинизацией и дегенерацией задних столбов (ЗС), спиноцеребеллярных и кортикоспинальных трактов (КСТ), а также поражением периферических нервов (полинейропатия). У больных отмечаются парестезии и утрата чувствительности (особенно чувства прикосновения, вибрационного и мышечно-суставного чувства) со слабостью мышц и нарушением координации (см. главу 20).
Синдром Броун—Секара
Этот синдром развивается при поражении половины поперечника спинного мозга и приводит к утрате глубокой чувствительности на своей стороне по проводниковому типу (поражение ЗС), утрате поверхностной чувствительности на противоположной стороне по проводниковому типу с уровня на несколько сегментов ниже (поражение СТТ), а также к центральному парезу ниже уровня поражения на своей стороне за счет поражения КСТ (см. главы 21 и 22).
Синдром передней спинальной артерии
Этот синдром развивается при окклюзии передней спинальной артерии, которая кровоснабжает передние 2/3 спинного мозга. У пациента отмечаются парезы и снижение поверхностной чувствительности ниже уровня поражения, при этом ЗС не страдают и глубокая чувствительность остается сохранной.
Поперечный миелит
Поперечный миелит (не показан на рисунке) приводит к полному поражению поперечника спинного мозга на одном уровне, что сопровождается полным выпадением чувствительных и двигательных функций ниже очага. Двигательные нарушения возникают в результате страдания мотонейронов на уровне пораженного сегмента и нисходящих пирамидных путей. Поперечный миелит может иметь место при рассеянном склерозе или вторичном остром демиелинизирующем поражении на фоне инфекции, например атипичной пневмонии.
Уровень головного мозга
Супраспинальные нарушения чувствительности возникают в силу различных причин их характер зависит от локализации очага поражения. Обычно по-лушарные очаги поражения приводят к выпадению чувствительности на противоположной стороне туловища. Стволовые очаги вызывают выпадение чувствительности в зависимости от уровня поражения: очаги в мосту мозга приводят к выпадению чувствительности на лице на стороне очага и на туловище на противоположной стороне.
Корковые очаги приводят к утрате чувствительности, если поражена первичная соматосенсорная кора. При этом наблюдаются сложные расстройства, такие, как астереогноз (неспособность узнавать предметы на ощупь) или же сенсорное игнорирование. Последний вид нарушений возникает при поражении задней теменной коры.
