Внесустатвные заболевания мягких тканей опорнодвигательного аппарата - Астапенко М.Г.
Скачать (прямая ссылка):
Преимущественное поражение этого сухожилия, согласно данным de Seze (1966), Welfling (1964), Cod-man (1934) и др., обусловлено, с одной стороны, тем, что от этой мышцы постоянно требуется значительное напряжение для поднятия руки вверх с помощью короткого рычага, с другой — наличием неблагоприятных условий для ее работы: недостаточная васкуля-
ризация и прохождение сухожилия в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плеча.
Все это ведет к особенно частому поражению сухожилия и лишь значительно реже процесс распространяется вперед на сухожилие подлопаточной мышцы и назад на сухожилие подостлой мышцы. На втором месте по частоте поражения стоит сухожилие длинной головки двуглавой мышцы.
43
Рис. 5. Вид коротких ротаторов плеча сбоку (по Брюлу).
1 —• малая круглая мышца; 2 — подостная мышца; 3 — надосткая мышца; 4 — подлопаточная мышца; 5 — акромион; б — клювовидный отросток; 7 —* клювовидно-плечевая связка; 8 — клювовидно-акромиальная связка; 9 — плечо.
Характер патологоанатомических изменений сухожилий описан Codman (1934). Поражения сухожилий могут быть различной степени: образование одного или нескольких очагов фибриноидного некроза на верхней поверхности сухожилия, появление (что бывает чаще) разрывов отдельных или многих фибрилл вплоть до тотального разрыва сухожилия с его некротической деструкцией, прободением влагалища и вскрытием некротических очагов в субакромиодельтовидную сумку.
Описанные дегенеративные изменения сухожилий и их влагалищ, как правило, сопровождаются явлениями небольшого реактивного воспаления, создавая картину тендинита и тендосиновита. При больших перфорациях по всей поверхности сухожилия наблюдаются обычно и другие поражения, которые de Seze (1966) рассматривает как вторичные: атрофия бугристости плеча, исчез-
44
Рис. 6. Ход сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча вблизи плечевого сустава. Сустав вскрыт фронтальным распилом (по Р. Г. Синельникову).
1 — двуглавая мышца плеча; 2 — лопатка; 3 — суставная полость; 4 суставная капсула; 5 — акромион
новение хряща в -верхней части головки, поражение сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. Сухожилие двуглавой мышцы становится неровным, утолщается и уплощается, наблюдается гиперемия и отек синовиальной оболочки его влагалища, которое сдавливает сухожилие (острый тендосиновит). В дальнейшем происходит уплотнение синовиальной оболочки, что сопровождается некрозом сухожилия и иногда прирастапием его к межбугорковой борозде (хронический теидосино-вит). Может иметь место также разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы или вывих его из межбугорковой борозды.
Одним из последствий некробиотического процесса в сухожилиях является кальцификация очагов еекроза. Единичные или множественные кальцификаты, содержащие фосфаты, карбонаты и некоторые органические вещества (фибрин), могут быть различной величины (иногда до величины фасоли) и пронизывать все сухожилие, чаще всего сухожилие надостной мышцы. Солп могут постепенно рассасываться или при разрыве сухожилия
45
I 2
З 4
Рис. 7. Анатомические соотношения между истинным и «вторым» плечевыми суставами (по Брюлу).
1 — дельтовидная мышца; 2 — поддельтовидно-подакромиальная сумка; 3 — надостиая мышца; 4 — щель плечевого сустава.
попадать в подакромиодельтовидную сумку. Помимо поражений сухожилий, в патологический процесс при пле-че-лопаточном периартрите, как правило, вовлекаются серозные сумки — подакромиальная и поддельтовидная, в которых развиваются явления реактивного бурсита, острого или хронического. На серозных сумках находят разрывы, похожие на разрывы в сухожильных влагалищах. При остром бурсите в части сумки, прилегающей к сухожилиям коротких ротаторов, определяется зона гиперемии. При разрезе из этого очага выделяется кашицеобразная масса, содержащая соли кальция и кусочки некротизированного сухожилия. При хронически текущем бурсите наблюдается слипание стенок сумки, в
46
которой могут содержаться небольшое количество жид кости и многочисленные кальцификаты. Иногда наступает сращение стенок в нижней части сумки, что обусловливает резкое ограничение движений плеча.
Согласно данным Welfling с соавторами (1965), причиной ограничения подвижности плеча является не столько хронический бурсит, сколько хронический рет-рактильный и фиброзный капсулит, утолщение и сморщивание капсулы истинного плечевого сустава в той части, где она входит в контакт с сухожилиями коротких ротаторов.
При микроскопическом исследовании в капсуле находят признаки хронического воспалительного процесса: утолщение фибрилл, иногда с их гиалинизацией, пери-васкулярные инфильтраты из мононуклеарных клеток. При этом синовиальная оболочка истинного плечевого сустава остается нормальной. Вторично могут развиваться изменения в близлежащей костной ткани: деге-
неративные изменения большого бугорка плечевой кости (остеопороз, кисты) вследствие его трения об акромион, обызвествление подакромиодельтовидной сумки, небольшой субакромиальный остеофитоз.
