Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
2. Интрамурально расположенный воздух (ппевматоз кишечника) отсутствовал у двух из наших пациентов, в 8 случаях этот симптом был диффузным, в 11 — «сегментарным» и у 6 детей ограничивался толстой кишкой <см. рис. 28-3). 0 У пациентов с пневматозом толстой кишки отмечалось относительно доброкачественное клиническое течение (рис. 28-4).Ш| Распространенный пневматоз
Рис. 28-3. Интрамуральный воздух — пневматоз кишечника. Тотальное расширение кишечника с пневматозом в виде кист или «пузырьков» но многих петлях, расположенных справа Эти пузырьки могут быть ннопіі ошибочно приняты за газ в просвете кишки, смешанный с кишечным содержимым. Линейное рас пределение пнеиматоза дает картину полосок ннтра.чурн іьннго воздуха к стенке кишки, прилежащей к боковой брюшной стен ке (белые стрелки). Небольшое количество воздуха ІШІНО и в печени (черные стреікн).
Рас. 2&-4. Пневматоз толстой кишки у динного ребенка ето-беило хорошо выражен & области поперечно оболочной кишки {изогнутые стрелки). Линейные полоски интрамурального воа-Лухл очерчивают селезеночный изгиб и нисходящий отдел colotl (белые стрелки), а также сигмовидную и прямую кишку (маленькие черные стрелки). Отсутствие расширения и пневматоза тонкой кишки говорит о доброкачестпенноч варианте некротического энтероколита, при котором прогноз обычно благоприятный.
говорит о поражении кишечника на большом протяжении и соответствует высоким показателям летальности.®1 3- Наличие неподвижной (статичной) петли (не изменяющей своей конфигурации и расположения на повторных рентгенограммах) говорит о кишечной ишемии (рис. 28-5).” Такие петли могут Сыть локализованными, единичными, либо сконцентрированными в каким-либо отделе брюшной полости. Сопоставление данных обзорных рентгенограмм, сделанных в разных положениях больного, помогает отдифференцировать обычно расширенные кишечные петли от ишемических «неподатлииых* сегментов кишечника.*2 4. Снижение газонаполнения и асимметричное расположение кишечных петель также свидетельствует о кишечнои ишемии и нарушении перистальтики. Активная перистальтика продвигает кишечное содержимое из жизнеспособных сегментов кишки к ишемически пораженным, в которых перистальтика либо снижена, либо полностью отсутствует (рис. 28-6) Эти измененные петли могут быть заполнены жидким содержимым, что также способствует
16 НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Рис. 2Л-5. Неподвижные (статичные) кишечные петли. А, Кишечник растянут, особенно центрально расположенные лстли (стрелки). Легкий пневматоз отмечается в центре слева и в боковых отделах живота.
В, На следующий день видно практически такое же расположение кишечных петель, которые остаются «неподвижными» (стрелки). Пневматоз менее отчетлив, а расширение кишечных петель увеличилось. Появился пневмопернтинеум (перфорация подвздошной кишки). Наличие иеиеристальтирующих петель кишечника является признаком гангрены.
снижению количества находящегося в их просвете видимого на рентгенограммах газа.8
5. Внезапное появление асцита является очень неблагоприятным признаком, говорящим о реакции брюшины на бактериальный перитонит. Эта реакция может быть вторичной по отношению к перфорации кишки или к проникновению микроорганизмов через пока еще интактную кишечную стенку. Из 5 наших больных с асцитом четверо умерли (рис. 28-7).'
6. Наличие воздуха в воротной вене— очень грозный признак, отмечавшийся у четверых из наших больных. Все дети, имевшие этот симптом, умерли.79 Портальный ток но направлению к печени обусловливает появление воздуха в виде разветвляющихся теней, расположенных по ее периферии (рис. 28-8).
7. Токсическая дилатация толстой кишки встретилась только у одного из наших пациентов.™ Сегмент толстой кишки может расширяться до совершенно невероятных размеров. Причем дилатация отмечается в пораженном, но проходимом участке. Этот симптом у новорожденных является как бы аналогом токси-
ческой мсгаколон, отмечающейся при язвенном колите.77
8. IIневмоперитонеум отмечался у четырех наших больных.79 Все они умерли Пневмоне-ритонеум может быть в виде небольшой полоски газа в свободной брюшной полости, а иногда это огромное количество воздуха. Лучше всего свободный газ виден на рентгенограмме, сделанной в латеропозиции либо в вертикальном положении (рис. 28-9). Нередко рентгенологическое обследование дает ложноотрицательные результаты. При анализе 155 случаев НЭК, в 19 отмечена перфорация. Однако лишь в 63% наблюдений при перфорации отмечался свободный газ в брюшной полости. У 21% больных были признаки асцита, но без свободного газа. А в 16% случаев не было симптомов ни газа, ни асцита.*4
9. Расширение желудка — еще один из симптомов НЭК, выявляемый на обзорных рентгенограммах и объясняемый как временной обструкцией пилоруса в результате отека, так и прямым воздействием бактериальных токсинов на ишемически пораженную слизистую желудка.“
Рис. 28-6, Снижение количества газа в кишечных петіях с асимметричным их расположением. Кишечные петли имеют различные размеры (рентгенограмма того же больного, что и на рис. 28-1)» расширены и кажутся отделенными друг от друга, что объясняется отеком стенки кишки и/или наличием выпота в брюшной полости. Изменение рентгенологической картины в динамике, когда первоначально тотальное расширение кишечных петель сменяется асимметричным н при атом они концентрируются в каком-либо отделе брюшной полости, является грозным симптомом, говорящим о некрозе всей толщи кишечной стенки. Большие полые стрелки указывают на зоны пневмато-за* маленькие — ня участки («карманы* )t подозрительные в отношении свободного газа. Во время операции обнаружен тяжелый некротический энтероколит, но без перфорации или свободного газа.
