Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
6 недель Рентгенограмма в рудной клетки выявила большое образование в заднем средостении справа н верхиеторакальную spina bifida. На миелограмме обнаружено небольших размеров переднее менингонеле. На операции няйдеїм киста, располагавшаяся одной своей частью по средней линии над spina bifida и связанная со спинномозговым грыжевым мешком. Другая ее часть представляла собой длинное колбасовнднов образование, распространявшееся вниз справа вдоль лад него средостения до диафрагмы. С пищеводом киста не была снизана. Киста удалена полностью, узкая шейка грыжевого мешка лигирована. Нервные элементы не были вовлечены V уд-военне. Ребенок довольно быстро выздоровел, однако в последующем отмечалась задержка умственного развития.
Рис. 35-10. Тот же больной (см. рис. 35-9). Через два года поставлены показания к лапа-ротомнн в связи с тяжелой анемией н положительной гваяковой пробой (кровь в каловых массах). На операции удален воспалительный инфильтрат, располагавшийся в области тощей кишки и содержавший небольшое по размерам удвоение с желудочной слизистой и пептическим изъязвлением. Однако анемия и положительная гваяковая проба сохранялись. Еще через два с половиной года ребенок вновь онерирован. Стейка тощей кишкн на протяжении 15 см проксимальнеє предыдущего анастомоза была несколько утолщена по брыжеечной полуокружности • этот сегмент представлен на рисунке. Утолщенная стенка имела желудочную слизистую, в то время как вторая полу окружность — нормальную слизистую тощей кишки. У ребенка в дальнейшем не отмечалось нн анемии, ни каких-либо проблем, связанных с желудочно-кишечным трактом. Изменении, найденные во время второй лала-ротомии, заставили тщательно ревизовать концы удаленного участка, чтобы убедиться в адекватности проведенной резекции. Этот случай подтверждает достоверность теории, объясняющей эмбриональную связь удвоений с нейроэитеральным каналом, н демонстрирует возможность наличия у одного и тот же пациента нескольких удвоений разной локализации.
щепленный спинной мозг и позвоночник.36 Такие фистулы в торакальном отделе встречаются чаще, чем в пояснично-крестцовом.
Удвоения желудка. Кистозные удвоения желудка даже очень больших размеров иногда протекают бессимптомно (не считая увеличения размеров жипота), если только не возникает обструкция ьыходного отдела желудка или разрыв кисты.4’ В то же время совсем маленькие кисты, расположенные возле пилорического отдела, могут симулировать картину гипертрофического пило-ростеноза.42"46 Соединение удвоения с желудком
встретилось лишь в одном случае, при ртом нельзя исключить, что оно возникло вторично в результате перфорации или пептического изъязвления.
Участки лктопированной слизистой желудка встречаются и вне желудка — в области языка, в пищеводе и в других местах. По данным одного из исследований, у 16 больных желудочная слизистая была эктопирована в тонкую кишку и имела вид узелка, складки или полипа размерами в длину от 1,5 см до 12 см. У пяти из этих пациентов отмечалась локализация в 12-нерстной кишке, у семи — в тощей и у четверых — в подвздошной
Рис. 35-II. Постнатаїьипя компьютерная томография — видна киста в заднем средостении справа. На основании данных пренатального утьтразвукового исследования на 32-й неделе гестации поставлен диагноз правосторонней диафрагмальной грыжи
кишке. В некоторых случаях клинические проявлении отсутствовали, однако у многих пациентов возникали осложнения — кишечная непроходимость или кровотечение. Желудочная слизистая, гетеротопированиая в подвздошную кишку, может рассматриваться как дериват желточного протока, но подобная трактовка природы данной патологии не объясняет, почему гетеротопия С1ИЗИСТОЙ желудка происходит и в другие отделы пищеварительного тракта. Более логично представить возникновение данной аномалии как результат действия того же механизма, который объясняет происхождение кистозных и трубчатых удвоений кишечника.
Удвоения двенадцатиперстной кишки.Кистозные удвоения с локализацией в области стенки 12-перстной кишки встречаются чрезвычайно редко* Они очень варьируют н» размерам и расположены в большинстве случаев с заднемедиальной стороны* частично внедряясь в поджелудочную железу- С просветом duodenum удвоения обычно не сообщаются. Слизистая* выстилающая эти образования, часто напоминает слизистую более дистальных отделов тонкой или толстой кишки. Клинические проявления заключаются в симптомах дуоденальной непроходимости. В некоторых случаях течение может быть бессимптомным. Иногда при дуоденальных удиоениях развиваются панкреатит
Рис. 35-12. Тот же ребенок (см. рис. 35-11). В первый день жизни произведена торакото-мия« Удалено литеральное кистозное удвоение, распространяншееся в виде трубчатой структуры через диафрагму и соединявшееся с верхним отделом тонкой кишки. Однако удалось обойтись без лаиаротомии. Киста была выстлано желудочной слизистой. В послеоперационном периоде произведено рентгенологическое контрастное (с барием) обследование, не выявившее других гастроинтестинальных аномалий. Радиоизотоп ное сканирование показало отсутствие остаточных очагов желудочной слизистой. При исследовании с применением ЯМР аномалий синішого мозга не обнаружено.
