Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Эмбриональный дивертикул. Исследования кишечника эмбриона позволили выявить в нем дивертикулы, которые, конечно же, могут «вырасти»
100 УДВОЕНИЯ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА
в удвоении, но эти дупликации должны располагаться в различных местах на поверхности кишечной стенки, в отличие от обычных удвоений, локализующихся, как правило, в области брыжеечного края.13 Отмечающиеся различия в характере слизистой, выстилающей удвоения, не могут быть объяснены этой теорией.
Нарушения реканализации. Считается также, что удвоения могут возникать в результате нарушения реканализации просвета кишечника послс солидной стадии эмбрионального развития.24 Локализация таких кист не должна, по идее, ограничиваться брыжеечным краем кишечника, так же, как эти кисты не должны иметь гстеротомическую слизистую. Не укладывается в данную теорию и тот факт, что в солидной стадии развития не участвуют отделы, лежащие ниже 12-перстной кишки.
Диагностика. Клиническая картина удвоений зависит от их вида и локализации. Наиболее частый симптом — наличие в грудной клетке или брюшной полости образования, выявляемого при физикальном или рентгенологическом обследовании. Боли свидетельствуют обычно не о самом удвоении, а об его осложнениях, таких как кишечная непроходимость (в результате заворота или инвагинации), пептические язвы или перфорация. Рвота также может быть либо проявлением указанных осложнений, либо возникать в связи со сдавлением просвета прилежащих отделов кишки, особенно при удвоениях пилоруса или 12-перстной кишки. Иногда появляется острое, тяжелое, сопровождающееся болями кровотечение. Подобная картина наиболее часто отмечается при дивертикуле Меккеля. Ректальное кровотечение с острыми сильными болями в животе может говорить об инвагинации или завороте. Хроническая кровопотеря в просвет кишечника иногда приводит к анемиза ции. При внутриторакальной локализации удвоения может возникнуть респираторный дистресс, связанный со сдавлением трахеобронхиального дерева или легких, либо дисфагия, если удвоением сужен нищевол-
Пресакральная локализация энтеральных кист иногда вызывает запоры или пролапс удвоений через анус. Постоянное раздражение промежности может быть признаком дренирования в эту область синуса, выстланного желудочной слизистой. При интраспинальной локализации кист обнаруживаются неврологические симптомы сдавления спинного мозга. Некоторые удвоения, особенно^ расположенные в грудной клетке, могут сочетаться с миеломеиингоцеле. Такие диагностические методы исследования, как рентгенография, ультразвук, компьютерная томография и ядерный магнитный резонанс, позволяют выявить опухолевидное образование или смещение нормально развитых структур. Многие торакальные и абдоминальные удвоения сочетаются с вертебральными аномалиями, «выпадением» (недостающее число) позвонков или с полуиозвонками. Y-образное расщепление позвонков (в нижних отделах позвоночника) или крестца встречается при многих удвоениях задней кишки, особенно когда при этом имеется еще и
удвоение наружных гениталий или других промежностных структур. В зависимости от степени тяжести внутриутробного процесса раздвоения больные с дупликациями могут иметь также удвоение мочевого пузыря или один пузырь, разделенный перегородкой.
Для выявления эктопии желудочной слизистой применяется радиоизотппнос сканирование с технецием.15 Энтеральные удвоения могут быть диагностированы антенатально при ультразвуковом исследовании плода.26
Лечение. В связи с многообразием анатомических вариантов удвоений пищеварительного тракта хирургу необходимо знать особенности некоторых видов техники оперативных вмешательств, применяющихся при этой патологии. Кистозные удвоения в большинстве случаев следует полностью иссекать. Однако удаление кисты, расположенной на брыжеечном крае тонкой или толстой кишки, может нарушить кровоснабжение прилежащего участка кишечника, в связи с чем такое удвоение должно быть резецировано вместе с прилежащим отделом кишки. Полное удаление дуоденальных дупликаций опасно возможностью повреждения желчных путей и поджелудочной железы. Поэтому при подобной локализации целесообразно и более безопасно произвести марсупиализацию кисты в 12-перстную кишку через анастомоз общих стенок удвоения и кишки или путем частичной резекции кисты и «снятия» (удаления) слизистой с оставшейся ее части. Техника снятия слизистой используется при кистозных удвоениях различной локализации. Тубулярные удвоения задней кишки могут не требовать удаления, если они нормально функционируют. Резекция необходима лишь в тех случаях, когда в дистальном отделе имеется обструкция или аберрантное окончание одного или обоих просветов. В такой ситуации два просвета можно в дистальном отделе соединить в единый канал, оставив на месте терминальное отверстие удвоения, открывающегося наружу, если оно эффективно дренирует секрет слизистой.12 Если же удвоенный сегмент ис функционирует, то слизистую с этого сегмента желательно снять, чтобы его просвет мог полностью обл итерироваться.1127
Поскольку тубулярные удвоения верхних отделов желудочно-кишечного тракта и тонкой кишки очень часто содержат желудочную слизистую, они должны быть удалены полностью, чтобы предотвратить возможность развития в дальнейшем кровотечения из пептических язв. Если интра-торакальное удвоение, проходя через диафрагму, соединяется с просветом кишечника, может потребоваться комбинированный торакоабдоминальный доступ. Небольшое по протяженности тубулярное удвоение легко удаляется путем отсечения его в продольном направлении от подлежащего сегмента нормальной кишки. Тотальная резекция значительных по длине удвоений, лежащих на брыжейке, требует удаления слишком большого участка нормальной кишки, поэтому в таких случаях необходимо использовать другой метод вмешательства, а именно — можно полностью удалить
