Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
В большинстве медицинских центров ирригогра фия с барием является основным методом диагностики инвагинации. Если данное обследование проводится с соблюдением всех правил, то осложнения чрезвычайно редки. Признаком инвагинации является наличие спиралевидной тени (рис. 34 3).
Лечение. Как только поставлен диагноз инвагинации, прежде всего в желудок для декомпрессии
ИНВАГИНАЦИЯ 95
Рис. 34-3. Прн обследовании с барием выявляется классический симптом спирали.
вводят назо гастральный зонд и начинают инфу-зиониую терапию. Если диагноз совершенно ясен и длительность заболевания превышает 24 часа, то назначают антибиотики. Берут кровь на анализ (полный) и группу. При наличии у ребенка рвоты и при большой длительности заболевания определяют электролиты. Производят рентгенограммы в горизонтальной и вертикальной проекциях.
Если состояние ребенка стабильно и нет признаков перитонита, то делают клизму с барием, имеющую как диагностическое, так и лечебное значение. При попытках расправления инвагината существен ну к» помощь может оказать седатация больного. Смазанный прямой катетер или катетер Фолея вводят в прямую кишку и фиксируют его на месте, сжимая ягодицы и удерживая ребенка. Барий вводят в прямую кишку с высоты і метра над уровнем больного. Заполнение кишечника наблюдают с помощью ЭОПа. Постоянное гидроста гиче-ское давление поддерживают до тех пор, пока не произойдет дезинвагинация. Если очертания бария остаются неизменными (барий «стоит» на месте и не проходит дальше) в течение 10 минут, барий выпускают. Процедуру можно повторить дважды или трижды. Во время попыток гидростатического расправления инвагината не следует производить какие-либо манипуляцин (пальпацию) на животе.
Как правило, расправление до уровня илеоцекальной заслонки производится довольно легко, после чего именно на этом уровне обычно отмечается некоторая задержка проникновения бария в дистальную часть тонкой кишки. Гидростатическое расправление инвагината оказывается эффективным в 42 80% случаев.15-18 Внесение
глюка гона не оказывает помощи в расправлении инвагината.14
Для диагностики инвагинации и расправления вместо бария может быть использован воздух. Пневматическое расправление широко используется в Китае, при этом сообщается об успешности данной манипуляции в 90% случаев.20 Процедура введения воздуха в прямую кишку контролируется с помощью ЭОПа. Максимальное безопасное давление воздуха составляет 80 мм рт. ст. для маленьких детей и 110—120 мм рт. ст.— для пациентов старшего возрасіа. Расправление воздухом требует меньше времени, чем расправление барием. В литературе имеется сообщение о перфорации с массивным пневмоперитонеумом, вызвавшим дыхательные расстройства.11 При возникновении подобного осложнения необходимо эвакуировать свободный воздух из брюшной полости путем пункции с последующей лапаротомией.
Если гидростатическим или пневматическим слособом достигнуто полное расправление инвагината, ребенок требует кратковременного стационарного наблюдения. Назначаемся жидкая пища. Пациент может быть выписан домой через 24 часа.
Оперативное лечение. В тех случаях, когда имеются признаки шока или перитониіа, а также если с помощью гидростатического или пневматического давления не удалось полностью расправить инвагинатт показано оперативное вмешательство. Предоперационная подготовка заключается в жидкостной терапии, внутривенном введении антибиотиков и, при наличии показаний — трансфузии крови.
Разрез поперечный в правом нижнем квадрате живота. Классическим доступом, описанным в прошлом. является разрез в правом нижнем квадранте с разведением мышц. При локализации инвагината в правом нижнем квадранте этот доступ удобен, однако его приходится расширять, если инваги нат распространяется на поперечно-ободочную или нисходящую кишку. Мы предпочитаем инфра-умбиликальный поперечный разрез над правой прямой мышцей. Этот доступ позволяет легко вывести инвагинат в рану. Для уменьшения отека прибегают к осторожному давлению на иннагинат. Инвагинированную кишку деликатно массирующими движениями «выталкивают** в нормальное положение (рис. 34-4 и 34-5). Во избежание повреждения кишечной стенки никогда не следует проксимальный и дистальный сегменты тянуть в разные стороны. Если мануально не удается устранить инвагинацию или если посче расправления имеются признаки гангрены кишки, показана резекция и анастомоз конец-в-конец. При сомнениях после расправления инвагината о жизнеспособности кишки, кишечник покрывают теплыми
96 ИНВАГИНАЦИЯ
Рис. 34-4. Поперечный ннфраумбиликальный разрез позволяет легко вывести инвагинат в рану. Осторожное и длительное надавливание массажными движениями от дистального конца в проксимальном направлении обычно приводит к расправлению инвагннйта.
салфетками и повторно осматривают через 20 минут. В тех случаях, когда обнаруживают специ фические анатомические причины инвагинации, например дивертикул Меккеля, осуществляют резекцию. Если нет выраженного отека слепой кишки, то производят аппендэктомию.
Прогноз. Частота рецидивов инвагинации составляет от 8 до 12%.15’ Рецидивы возникают преимущественно после гидростатического расправления. К лечению детей с рецидивом следует подходить сугубо индивидуально. Допустимы попытки повторного расправления с помощью бариевой клизмы, так как специфические анатомические причины встречаются редко. У старших детей первый же рецидив требует оперативного лечения, поскольку
