Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Мы подходим к лечению этой патологии так, как если бы это была истинная грыжа. Через разрез по ягодичной складке мы удаляем копчик, суживаем отверстие в мышцах (hiatus) и «подвешиваем» прямую кишку к крестцу таким обра зом, чтобы она не могла пролабировать вниз (рис. 33-3) .212Л Эта процедура позволяет сразу создать подвешивающий механизм и сузить hiatus, что является главной целью всех как консервативных, так и оперативных методов лечения пролапса. Мы применили данное вмешательство у 47 пациентов (в течение 19-летнего периода). 44 больных наблюдались в последующем от 2 мес. до 10 лет.23 У 34 были прекрасные результаты. В трех случаях отмечался небольшой и непродолжительный пролапс слизистой, который через
какое-то время спонтанно исчез. У 4 больных возник рецидив выпадения, оказавшийся проявлением инвагинации. Одному из этих детей потребовалась трансанальная резекции по типу операции Альт-мейера (Altemeier),24 в одном случае наступило спонтанное излечение и двум пациентам пришлось произвести трансабдоминальную резекцию сигмовидной кишки. У одного ребенка данные ирриго-графии до операции, первоначально интерпретированные как нормальная рентгенологическая картина, лишь потом расценены как проявлення иниагииации- В одном случае сочетании патологии с каудальной дисгенезией лечение было неэффективным.
Операция, применяемая нами, может быть совершенно безопасно произведена амбулаторно. В литературе есть сообщения об использовании для этого вмешательства модификации заднего сагиттального доступа, имеющего значительные преимущества.151
Травма прямой кишки. Существуют два основных. механизма травмы, при которых у детей может быть повреждена прямая кишка. Во-первых, это те случаи, когда ребенок случайно «садится на кол». Пример подобной травмы — случай из нашей практики, когда ребенок выпрыгнул из лодки, чтобы надеть водные лыжи и напоролся на Ветку, скрытую под водой. Ветка вошла в анус, пенетри-ровав его. и далее, через моченой пузырь — в брюшную полость. Другой пример касается 12-летнего мальчика, который ехал на велосипеде,
ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ 91
Рис. 33-3. А, Аиіітомия нетямного пмладения прямой кишки.
В, Операцию ладней коррекции с фиксацией прямой кишки производят из разреза по ягодичной складке. Резецируют копчик, суживают мышечный комплекс лекаторл или мышечный анальный канал и «подпе шипа ют» прямую кишку к краю хре стцу. Через всю толщу накладывают постоянные швы, при этом о течение всей операции в прямой кишке должен находиться расширитель Геглра, что позволяет предотвратить излита рее сужение канала.
не имевшем сидения. Попав в аварию, он получил повреждение ануса штырем сидения велосипеда. Другие механизмы травмы при катании на велосипеде (падение на раму, руть и т. д.) редко приводят к повреждению ануса, обычно при этом возникает повреждение у девочек области входа во влагалище, а у мальчиков — уретры.
Второй вид механизма травмы прямой кишки — сексуальное насилие. Манипуляции руками или иные действия в аноректальной зоне, повреждение ануса при введении в него полового члеиа иногда приводят к острой травме с кровотечением или образованием гематомы. Наиболее часто подобное повреждение клинически проявляется в виде хронически протекающих звездчатых разрывов ануса с лимфатическим отеком (рис. 33-4). Образование перианальной кондиломы — обычное следствие травмы ануса при сексуальном насилии.
Анамнез. Острое повреждение ануса наиболее часто проявляется непосредственно после травмы. Обычно родители или сам ребенок достаточно точно рассказывают о механизме травмы. Что же касается сексуального насилия, то его весьма обосно ванно можно подозревать в тех случаях, когда имеются признаки хронической травмы, неопределенный анамнез в плане механизма травмы, а гакже если при обнаружении у пациента кондиломы ни родители, ни сам ребенок не могут объяснить убедительно, когда и как она появилась. Очеиь осторожные расспросы могут выявить наличие у кого-либо из мужчин в семье кондиломы иол оного члена. Следует помнить только, что около 25% лиц мужского пола, являющихся носителями вируса папилломы, обнаруживаемого в уретре, не имеют наружных проявлений вирусного поражения.25
Как и при всех других формах насилия у девочек и у мальчиков, часто при травме прямой
Рис. 33-4. Этот мальчик хронически подвергался сексуальному насилию. Типичный вид звездчатых ран анальной слизистой и кожи с выделением экссудата сзади.
92 ПРИОБРЕТЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ АНОРЕКТАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ
кишки очень трудно собрать достоверный анамнез у самой жертвы насилия, поскольку пострадавшие всегда боятся рассказывать о происшедшем, опасаясь мести, наказания, а порой и чувствуя в какой-то степени (часто абсолютно необоснованно) свою вину Поэтому все «непонятные»» повреждения прямой кишки должны рассматриваться как возможные последствия сексуального насилия, о чем необходимо ставить в известность соответствующие органы социальной защиты.24
Осмотр. Вряд ли стот объяснять, почему нередко очень трудно обследовать ребенка с повреждением прямой кишки в результате травмы. Осмотр этой области практически у всех детей вызывает ненриятные ощущения. Если травма произошла в результате того, что ребенок «сел» иа острый предмет, то в таких случаях норой возникают показания к микционной цистоу ретро гра фии, обследованию прямой кишки и сигмоидоскопии под общим наркозом.
