Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Множество проблем, связанных с функциональными запорами, не уступает но количеству различным психогенным факторам, тесно переплетающимся в единое целое с причинами, лежащими в основе этой патологии. Повторное, порой довольно частое, применение клизм или свеч в раннем детском возрасте у несмышленых малышей, нарушения взаимоотношений между ребенком и родителями. слишком раннее или назойливо строгое обучение режиму пользования туалетом, связанные с этим нарушения развития нервной системы — каждый из этих факторов может послужить причиной функциональных запоров.
Диагностика. Если запоры представляют собой одно из проявлений генерализованных расстройств, то их причина, как правило, достаточно очевидна. Не представляют сложности и тс случаи, когда обычное обследование пациента и осмотр промежности позволяют выявить аноректальные аномалии, мышечные расстройства или внешние неврологические нарушения, являющиеся причиной запоров.
Наибольшие диагностические трудности возникают при необходимости дифференциальной диагностики между функциональными запорами и внутренними нарушениями двигательной активности кишечника. Для болезни Гиршпрунга характерны следующие симптомы, отличающие ее от функциональных запоров: начало в раннем возрасте, отсутствие каломазания, редкое возникновение болей в животе, наличие пустой ампулы прямой кишки н, как правилот признаки нарушения питания.
К сожалению, клинические проявления болезни Гиршпрунга не всегда укладываются в классическую картину и ни один из симптомов не является патогномоничным. Особенно это касается пациентов с коротким аганглионарным сегментом, которые норой впервые обращаются к врачу довольно поздно. В таких случаях обнаружение плотных каловых масс в прямой кишке, а у некоторых пациентов даже каломазания не является такой уж редкостью. Кроме того, ряд заболеваний, характеризующихся внутренним нарушением двигательной активности, просто невозможно клинически отдифференцировать от болезни Гиршпрунга. Поэтому необходимо применение дополнительных методов обследования. Наиболее информативными и важными среди них являются рентгенологическое обследование, аноректальная манометрия и биопсия.
У детей с болезнью Гиршпрунга контрастная ирригография обычно выявляет нормальных размеров или суженную (аганглионарную) прямую кишку с переходной зоной, выше которой определяется расширенная толстая кишка. У новорожденных детей один из наиболее важных симптомов —
отсутствие опорожнения толстой кишки от введенного бария в течение 24 часов после обследования. При аганглиозе с коротким сегментом картина па ирригограмме может быть такой же, как и при функциональных запорах, то есть отмечается расширение всей прямой кишки вплоть до ануса.
Аноректальная манометрия производится с применением датчиков давления или перфузируемых катетеров. У здоровых детей растяжение прямой кишки 10—30 см воздуха приводит к рефлекторному сокращению и затем релаксации внутреннего сфинктера в сочетании с сокращением наружного сфинктера. При функциональных запорах отмечается снижение чувствительности к растяжению кишки, поскольку прямая кишка значительно расширена. Необходим больший объем воздуха, чтобы вызвать позыв к дефекации. Тем не менее, при введении большего объема релаксация нормаль-нот внутреннего сфинктера все-таки возникает, а иногда релаксация возникает и при введении обычного объема в связи с тем, что жидкость проходит вокруг плотных каловых масс.
У детей с болезнью Гиршпрунга отсутствует релаксация внутреннего сфинктера в ответ на ректальное растяжение. Сокращение же может возникать- С помощью манометрии проще исключить болезнь Гиршпрунга, чем подтвердить этот диагноз. Отсутствие релаксации внутреннего сфинктера может быть связано с техническими причинами, а также обнаруживается иногда у новорожденных и недоношенных с нормальной толстой кишкой, особенно при наличии у них респираторного дистресс-синдрома, сепсиса или электролитных расстройств (рис. 32-6).
Для оценки характера опорожнения кишечника и держания кала у детей с аноректальными аномалиями и неврологическими расстройствами аноректальная манометрия может быть применена в сочетании с электромиографией. Что же касается биопсии, то материал для нее берут либо без анестезии с помощью пункционной биопсии, или пол анестезией путем хирургического иссечения полнослойного участка стенки прямой кишки. В первом случае биоптат содержит лишь слизистую и частично подслизистый слой. Исследование ганглиозных клеток должно проводиться в 50— 100 срезах опытным морфологом. Полнослойные срезы, результаты исследования которых интерпретировать не так сложно, содержат, в отличие от поверхностных биоптатов. и ауэрбаховское сплетение.
Определение повышения активности ацетилхо-линэстеразы (АХЭ) в поверхностных биоптатах — достаточно точный метод диагностики болезни Гиршпрунга. Этот тест во многих случаях избавляет от необходимости проведения ПОЛНОСЛОЙІЇОЙ биопсии.
Лечение. Лечение большинства «причин» запоров не вызывает особых трудностей. При метаболических и эндокринных расстройствах производится их коррекция. Анатомические обструктивные причины ликвидируются хирургическим путем. При возникновении запоров в ответ на прием тех
