Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Лечение больных с недержанием кала на фоне запоров включает в себя назначение слабительных средств, свсч и клизм. Те пациенты, которым производилась операции с резекцией наиболее дистальной части кишечника (эндоректальное выделение), имеют клинические проявления, аналогичные тем, что отмечаются у больных с отсутствием ректального резервуара.6,8,9 Эта ситуация является эквивалентом промежностной кол остом и и. При обширной резекции толстой кишки иногда возникают проблемы, связанные с большими потерями житкого кишечного содержимого, при этом консервативное лечение часто оказывается малоэффективным.
Оценка результатов. При каждом из описанных вариантов порока прогноз может быть различным. При изучении клинических результатов важно избежать упрощенного подхода. Так, подразделение аноректальных аномалий на высокие, промежуточные и низкие или даже просто на высокие и низкие не позволяет достаточно точно оценить результаты, ибо так называемые высокие или промежуточные дефекты часто включают в себя специфические варианты порока, при которых прогноз совершение» различен. При лечении низких пороков результаты обычно прекрасные, за исключением, конечно, тех случаев, когда во время вмешательства были допущены технические ошибки. В таблице 30-2 отражены результаты лечения аноректальных аномалий у больных, имевших нормальный крестец.
У больных с аномалиями крестца {отсутствие более, чем двух позвонков) и провисающей промежностью (отсутствие мышц) отмечается недержание кала, независимо от вида произведенного вмешательства. В таблице 30-3 представлены результаты лечения группы пациентов, у которых отсутствовало более двух крестцовых позвонков.
Поскольку клоаки представляют собой совершенно особый спектр разнообразных аноректальных аномалий, они могут быть в свою очередь подразделены с учетом потенциальных возможностей относительно функции запирательного механизма, а также в зависимости от состояния крестца, протяженности общего клоакального канала и характера развития мышц. Результаты хирургического лечения персистирующих клоак показаны в таблице 30-4.**
Осложнения. Среди моих 560 больных лишь у четверых в раннем послеоперационном периоде отмечалась раневая инфекция. У троих из этих пациентов была петлевая колостома, которая, возможно, не обеспечивала полное опорожнение кишечника, что способствовало развитию осложнении. К счастью, воспаление ограничилось кожей и подкожной клетчаткой. Рана зажила вторичным
ТАБЛИЦА 30-3. Результаты лечения бочьных с отсутствием более двух крестцовых позвонков
Число больных Проиэнольное Кяломаэание Запоры Диарея Недержание
оппрожненнг мочи
кишечника
10 2 6 2 4 Ь
64 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
ТАБЛИЦА 30-4. Результаты лечения клоак
Произвольное Каломазанне Запоры Диарея Недержаний
опорожнение МОЧН
кишечника
Нормальный крестец
(19 случаев) 18 14 2 3 5
Аномальный крестец
(7 случаев; 3 6 2 0 5
натяжением без функциональных последствий. При несоблюдении схемы бужирования может развиться анальная стриктура. Обычно это происходит в тех случаях, когда хирург, стараясь не доставить беспокойство больному, бужирует анус лишь раз в недеио. Эта ссрьозная ошибка иногда приводит к развитию тяжелой фиброзной стриктуры, не поддающейся консервативному лечению.
Тяжелый аноректальный стеноз возник у троих пациентов и был, по-видимому, связан с деваску-лярияацией прямой кишки во время ге мобилизации. Бужпропанне проходило более тяжело, чем обычно. Один пациент потребовал повторной операции. Ии у одного из больных хирургическое сужение прямой кишки во время операции не было причиной стриктуры. У пациентов, которым это сужение было произведено, запоры отмечались не чаще, чем у больных, которым стенка прямой кишки не иссекалась.
Запоры были одним из частых функциональных расстройств, наблюдавшихся у больных, перенесших заднюю сагиттальную аноректопластику. Объяснение возможных причин и механизма развития этого осложнения было дано выше.
Уретровагинальный свищ — наиболее распространенное и тяжелое осложнение вмешательств при персистирующсй клоаке, возникшее у 8 из 80 оперированных мною детей. Во избежание этого осложнения необходимо во время вмешательства ротировать влагалище, чтобы к линии швов на уретре прилежала интактнаи его сгенка. У троих пациентов развился полный вагинальный фиброз (приобретенная атрезия влагалища) как следствие слишком интенсивного выделения и попыток мобилизовать высоко расположенное влагалище. Ретроспективный анализ показал, что в этих случаях следовало использовать один из вышеописанных методов вагинальной пластики.
