Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
1. Произвольные мышечные структуры представлены леватором, мышечным комплексом и наружным сфинктером. В норме эти мышцы «используются» пациентами только в течение короткого периода времени, когда каловые массы достигают аноректальной зоны, продвигаемые непроизвольными сокращениями ректосиг-
моида, которые возникают за несколько мину г перед дефекацией. Произвольные мышечные структуры «работают» лишь иногда днем (во время покоя) и ночью. У пациентов с аноректальными пороками отмечается аномалия развития (той или иной степени) произвольных поперечнополосатых мышц. Кроме того, произвольные мышцы могут использоваться только в том случае, когда пациент «чувствует», что это необходимо- Для того же, чтобы иметь это ощущение, больной нуждается в «информации», получаемой лишь при наличии интактного сенсорного механизма.
2. Сенсорный механизм. В норме в анальном канале возникают достаточно тонкие ошущепия. У большинства же пациентов с аноректальными пороками (исключая атрезию прямой кишки) имеется врожденное отсутствие анального канала и соответственно сенсорные ощущения либо отсутствуют, либо рудиментарны. Очевидно, что растяжение прямой кишки чувствуется многими из этих больных, но только в том случае, если recium локализуется точно внутри мышечных структур. Эти ощущения, по-видимому, являются резупьтатом растяжения произ вольных мышц (проприоцепция).37 В клиническом отношении данное положение имеет важное значение, а именно— наличие в прямой кишке жидкого содержимого иди негустых каловых масс может не ощущаться пациентами с аноректальными аномалиями, поскольку прямая кишка при этом не растягивается. Поэтому, чтобы достичь определенной степени сенсорных ощущений и возможности произвольно контролировать опорожнение кишечника, у больного в прямой кишке должны сформироваться густые плотные каловые массы.
3. Перистальтика кишечника. Возможно, наибо лее важным фактором запирательного механизма является кишечная перистальтика, что многими недооценивается. В норме, в зависимости от индивидуальных привычек и особенностей опорожнения кишечника, ректосигмоид нс перистальтирует довольно длительный период времени (от 12 часов до нескольких дней). В течение этого промежутка в сенсорных ощущениях и работе произвольных мышечных структур просто нет необходимости, поскольку каловое содержимое остается внутри кишечника, если, разумеется, оно имеет густую плотную консистенцию. Сокращение ректосигмоида, возникающее перед дефекацией, в норме пациентом ощущается- И человек может произвольно расслабить поперечнополосатые мышцы, что позволяет содержимому прямой кишки продвигаться в высокочувствительную зону анального канала. При этом пациент может точно ощущать, каковы консистенция и характер кишечного содержимого. Произвольные МЫШЦЫ используются, чтобы продвинуть ректальное содержимое обратно в ректосигмоид и удержать его там до тех нор, пока не наступит соответ ствующее для опорожнения кишечника время.
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 63
ТАБЛИЦА 30-2. Результаты лечения у пациентов с нормальным к ре С Тц им
Произвольное Каломаланис Запоры Диарея Недержание
опорожнение ыочи
кишечника
Низкие пномалии 4/4 0 2/4 0 0
Вестибулярным свищ 10/10 2/10 7/10 1/10 0
Без свища 8/9 3/9 5/9 0 0
Атрезия илн стеноз 4/4 1/4 1/4 0 0
Прости ГИЧЄСКИЙ СВИІЦ 16/19 10/IV 4 19 3/19 1/19
Бу тьбаршын в_1«шц 12/17 12/17 7/17 3/17 0
Клоакальный свищ 4/4 3/4 0 0 1
Ректовезикальный свищ 2/6 Ъ/Ь 2/6 0 0
Во время дефекации произвольные мышечные структуры расслабляются. Главный фактор* который провоцирует опорожнение ректосигмоида — непроизвольная активная перистальтика кишечника, иногда стимулируемая механизмом Вальса-львы. У большинства пациентов с аноректальными аномалиями имеются серьезные расстройства этого сложного механизма кишечной перистальтики.
Больные, перенесшие заднюю сагиттальную яно-ректопластику (или операцию из любого другого сакроперинеального доступа), при которой сохраняется наиболее дистальная часть кишечника, имеют достаточно вместительный кишечный резервуар (rectum), с чем, по-видимому, и связано главное клиническое последствие этого вмешательства — запоры, носящие более тяжелый характер у больных с низкими вариантами порока. Особенно предрасположены к запорам дети с вестибулярными свищами. Мы подозреваем, что немаловажную роль в развитии тяжелых запоров играет значительное растяжение толстой кишки, иногда связанное с наложепием петлевой колостомы, при которой кишечное содержимое может скапливаться в слепо заканчивающейся прямой кишке. Чрезмерно растинутый ректосигмоид с нормальными ганглиозными клетками может давать проявления, аналогичные тем, что отмечаются при миопати-ческом типе расстройств перистальтики.
