Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 43

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 37 38 39 40 41 42 < 43 > 44 45 46 47 48 49 .. 296 >> Следующая

После завершения выделения прямой кишки (рис. 30-16) реконструируют промежность. Передние края мышечного комплекса сближают так, как было описано выше (рис. 30-17). Леватор при этом обычнр не достигается, а потому нет необходимости в его реконструкции, в то время как мышечный комплекс должен быть тщательнейшим образом реконструирован позади прямой кишки (см. рис. 30-17). В швы захватывают задние края мышечного комплекса и заднюю стенку прямой кишки, что позволяет избежать ее пролапса. Алопластику производят так, как было описано выше (см. рис. 30-17).
Персистирующая клоака. Среди всех вмешательств в области таза у детей коррекция этого вила аномалии представляет наибольшие технические сложности. Доступ осуществляете путем большого сагиттального разреза, который начинают от средней части крестца, продлевая вниз через наружный сфинктер до единого отверстии на промежности (рис. 30-18, А). Все мышечные структуры разделяют по средней линии. Впереди от леватора обычно расположена прямая кишка. Однако этот порок настолько сложен, что хирург должен быть готов столкнуться с самыми невероятными анатомическими взаимоотношениями примой кишки и влагалища.
Вскрывают прямую кишку и влагалище. Разрез продолжают вниз к единому промежностному от-
58 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
Рис„ SO-15. А, Абдоминплькый доступ при высоких формах порока (ректовезикальный свищ). Прямая кишки отделена от шейки мочевого пузыря. Находят резиновую трубку, введенную прссакрально на первом этапе операции из заднею сагиттального доступа. В, Прямая кишка фиксирована к трубке для низведения на промежность.
Рис. 30-16. Операция при ректовастибулярном свище. А, Прямая кишка полностью отделена от влагалища. В, Восстановлена промежность.
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 59
А
Рис. 30-17. Операция при вестибулярном свище- А, Б швы. накладываемые на мышечный комплекс, захватывают и пряную кишку. В, Днлпластпкя. С, Операция закончена.
Рис_ ЗО-і8. Операция при клоаке- А, Разрез. В, В ране видны прямая кншка и общий канал. С, Вскрмкаетсм прямая кишка.
60 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
верстию, после чего аномалия предстает перед хирургом но всей споей полноте (рис. 30-18, В, С). Цель вмешательства — отлепить прямую кишку от влагалища, а затем влагалище — от мочевого тракта (рис. 30-19, А). Все эти анатомические образования должны быть мобилизованы настолько, чтобы их можно было свободно низвести на промежность. Прежний урогенитальный синус (общий канал) реконструируется таким образом, чтобы образовалась новая уретра (рис. 30-19, F). Влагалище располагают сразу позади уретры, а прямую кишку — в пределах границ мышечных структур.
Прямая кишка и влагалище имеют при этом пороке общую стенку, как и при варианте аномалии с вестибулярным свищом. Влагалище и кочевой тракт также имеют общую стенку, причем влагалище окружает уретру и стенку мочевого пузыря (см. рис. 30-19). Отделение прямой кишки от влагалища — очень кропотливая и длительная часть операции, но она, несомненно, мснсс сложна, чем отделение влагалища от мочевого тракта, ибо влагалище и уретра менее эластичны, чем прямая кишка, а общая их стенка тоньше.
Отделение друг от друга всех анатомических структур производят по тем же принципам, что были описаны раньше для других видов аномалии. На слизистую прямой кишки и влагалища накладывают множественные тракционные швы шелком 6-0, что облегчает разделение. Несколько упро-
щает процедуру инъекция раствора адреналина. Затем влагалище отделяют от уретры. Слишком усердные действия на этом этапе несут в себе риск депаскуляризации влагалища или повреждения уретры. Достаточно бывает разделения на протяжении 2-3 см. Если длина влагалища недостаточна для того, чтобы «дотянуть» его до промежности, должен быть применен какой-либо из методов «наращивания» влагалища.
Восстановление уретры производят на катетере Фолея, используя урогенитальный синус и применяя двухрядные отдельные швы длительно рассасывающимся материалом 5-0 (см. рис. 30-19). Электростимулятор помогает обнаружить произвольные мышцы, локализующиеся но обе стороны общего канала вдоль всей его длины.
Влагалище подшивают к коже промежности сразу позади уретры. В тех случаях, когда во время выделения была повреждена передняя его стенка, влагалище ротируют на 90° таким образом, чтобы к швам на уретре прилежала хорошо васкуляризи-руемая интактная стенка влагалища. Это позволяет избежать образования уретровагинального свища. Затем производят восстановление промежности, используя в качестве ориент иров швы, предварительно наложенные на края наружного сфинктера. Реконструкцию прямой кишки производит так же, как было онисано выше (рис. 30-20). Если длина влагалища недостаточна для того, чтобы свободно низвести его иа промежность,
Рис. 30-19. Операция при клоаке. А, Прямая кншкл полностью отделена. Блшялище отделено от моченого гра кг а В, Разделены прямая кишка и влагалище. Реконструкция «кеоуретры*.
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 61
Предыдущая << 1 .. 37 38 39 40 41 42 < 43 > 44 45 46 47 48 49 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed