Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 42

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 36 37 38 39 40 41 < 42 > 43 44 45 46 47 48 .. 296 >> Следующая

В результате отделения прямой кишки от уретры нередко в какой-то степени повреждается передняя стенка прямой кишки. В таком случае для сс укрепления оба гладкомышечных слоя rectum могут быть сопоставлены отдельными длительно рассасывающимися швами 5-0. Уретральный свищ ушивают тем же шивным материалом. После ПОЛНОГО завершения мобилизации прямой кишки следует помнить, что часть ее, которая будет приле-
С
Рис. ЗО-/2. А и В. Отделение прямой кишки от уретры. С, Прямая кишка полностью отделена.
56 НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ
жать к месту ушитого уретрального свища, должна иметь нормальную стенку, что позволяет избежать рецидива ректоуретральной фистулы. Поэтому иссечение стенки с целью уменьшении размеров прямой кишки всегда должно производиться сзади.
Реконструкцию промежности начинают путем сшивания передних краев наружного сфинктера, на которые ранее были наложены временные шелковые швы. Прямая кишка должна быть помещена спереди от леватора и в пределах границ мышечного комплекса (рис. 30-1 ЗА). На задние края леватора накладывают длительно рассасывающиеся швы 5-0 или 4-0. Задние волокна мышечного комплекса должны быть также сведены позади rectum. В эти швы следует захватывать часть стснки прямой кишки, чтобы фиксировать ее и предотвратить пролапс (рис. 30-13В) Края мышечного комплекса сопоставляют позади прямой кишки соответственно задним краям наружного сфинктера, на которые предварительно были наложены шелковые швы. Мы производим анопласгику J 6-ю отдельными длительно рассасывающимися швами (рис. 30-14). Рану ушивают подкожным швом нейлоновой нитью 5-0. Катетер Фолея оставляют в мочевом пузыре на 5 іней. Ь течение 3 дней ребенок получает антибиотики широкого спектра действия.
Ректовезикальный свищ. Для вмешательства нри этой форме аномалии широко обрабатывают
всю нижнюю часть туловища больного. Начинают с заднего сагиттального доступа. Все мышечные структуры разделяют по средней линии. Подходят к уретре и через мышечный комплекс помещают резиновую трубку соответствующего размера в пространстве, где будет в последующем располагаться прямая кишка.
Рану ушивают. Трубку оставляют на месте, чтобы обозначить путь, по которому будет в конечном счете низведена кишка. Больного поворачивают таким образом, чтобы хирург мог одновременно работать и в животе, и на промежности. Из живота мобилизуют ректосигмоид. При этой форме аномалии свищ обычно соединяется с шейкой мочевого пузыря и расположен примерно на 2 см ниже переходной складки брюшины. Хотя выделение в области малого таза производится минимальное, тем не менее хирург должен быть очень осторожен, чтобы не повредить ссмявыносящий проток, который тесно прилежит к кишке в этой зоне. Прямую кишку отделяют от шейки мочевого пузыря и пузырный конец свища ушивают отдельными не-рассасывающимися швами. В пресакральном пространстве без труда обнаруживают резиновую трубку. Если прямая кишка шире трубки, то ее необходимо уменьшить в размерах Мобилизация кишки должна обеспечить свободное се низведение на промежность, при этом часто необходимо перевязать нижние брыжеечные сосуды. Прямую киш-
А
Рис. ЗО ІЗ. А, Прямая кишка проведена впереди леватора. В, В швы, накладываемые на мышечвий комплекс, захватывают и прямую кишку.
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 57
Рис. ЗО-І4. А и В, АжнілЬстнка. С, Кожиый шов.
ку фиксируют к трубке и низводят на промежность (рис. 30-15). Анопластику осуществляют так же, как было описано выше.
Аноректальная агенезия без свища. При этом виде аномалии слепой копец прямой кишки обычно локализуется на уровне бульбарной части уретры. Прямую кишку следует осторожно отделить от уретры, помня о том, что они имеют здесь общую стенку, даже несмотря на отсутствие свища. Дальнейший ход операции не отличается от вмешательства при ректоуретральном свище.
Атрезии и Стеноз прямой кишки. Вмешательство при этих формах аномалии также осуществляется из заднего сагиттального доступа. Открывают слепой конец прямой кишки и дистальный анальный канал Непосредственно под контролем глаза накладывают анастомоз конец-в-конец, затем производят тщательную реконструкцию мышечного механизма позади прямой кишки. Операция длится
1,5 часа и результаты обычно прекрасные.
ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У ДЕВОЧЕК
Промежностный (кожный) свищ. Диагностика, лечение и прогноз при этой форме порока такие же, как при аналогичном варианте аномалии у мальчиков.
Вестибулярный свищ. Сложность этого варианта порока часто недооценивается. Операцию начинают с наложения множественных швов шелком 5-0 в области слизисто-кожного края фистулы. Разрез, применяемый при этом варианте аномалии, обычно короче, чем при коррекции ректо-уретрального свища. Разрез, продлеваемый вокруг свища по направлению к влагалищу, имеет вид ракетки. Дальнейшее выделение примой кишки производят сначала сзади, что, как правило, не представляет сложности. Геморроидальные сосуды обычно расположены по бокам rectum.
Наиболее деликатная часть операции — выделение прямой кишки спереди, где оиа имеет общую стенку с влагалищем. Перед хирургом же стоит задача - из одной стенки создать две. Выделение продолжают в краниальном направлении до тех пор, пока не достигнут нормальных стенок прямой кишки и влагалища. Если не разделить их полностью, то ректальный анастомоз будет наложен в состоянии натяжении, а это предрасполагает к его несостоятельности.
Предыдущая << 1 .. 36 37 38 39 40 41 < 42 > 43 44 45 46 47 48 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed