Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Не следует накладывать колостому и слишком дистально, в области ректосигмоида, ибо это препятствует мобилизации прямой кишки во время операции низведения. Что же касается пролапса (эвагинаиии) толстой кишки через колостому, то эта проблема, как показывает анализ моих собственных наблюдений,31 возникает преимущественно при создании боковой колостомы.
ТЕХНИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ АНОРЕКТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЯХ
Существует много хирургических методов лечения аноректальных аномалий. Большинство из них направлено на то, чтобы сохранить пуборек-тальную петлю, которой Стефенс придавал очень большое значение, считая ее ключевой структурой, обеспечивающей аноректальный контроль.1 С’ целью предотвращения повреждения тазовых нервов и других важных структур таза, некоторые хирурги предлагают эн до ректальное выделение виебрюшинного отдела прямой кишки.6'8'9 Для подхода к ректоуретральиому свищу часто используется передний промежностный доступ."12 Кроме того, предпринимаются различные типы анопла-стики, направленные на профилактику пролапса прямой кишки.33 Смит34 попытался «примирить» сторонников и противников использования заднего сагиттального доступа при лечении аноректальных аномалий. К преимуществам заднего доступа он относит прежде всего возможность хорошо «открыть» операционное поле и, соответственно, четко поместить прямую кишку в пределах границ наружного сфинктера и мышечного комплекса. Однако он возражает против полного разделения мышечных структур из-за потенциальных опасностей, которые может повлечь за собой такое разделение.
Задний сагиттальный доступ. Из заднего сагиттального доступа может быть корригирована любая форма аноректальных пороков. В зависимости от характера аномалии меняется лишь длина разреза. Больного укладывают на операционном столе лицом вниз с приподнятым тазом. Во время операции очень важно и необходимо использовать
НЕПЕРФОРИРОВАННЫЙ АНУС И КЛОАКАЛЬНЫЕ АНОМАЛИИ 53
электростимулятор для определения сокращения мышц, что позволяет «идти» строго по средней линии» оставляя равное количество мышечных волокон но обеим сторонам разреза.
Разрез обычно начинают от средней части крестца и продолжают до центра наружного сфинктера. При персистирующей клоаке разрез продлевают до единого отверстия на промежности, разделяя при этом и наружный сфинктер. При таких видах порока, как вестибулярный свищ, достаточно бывает меньшего по протяженности разреза (ограниченная задняя сагиттальная аноректопластика). А низкие аномалии требуют совсем маленького заднего сагиттального доступа (минимальная задняя сагиттальная алопластика). Главным фактором, обосновывающим рациональность данного доступа, является то, что никакие важные нервы и сосуды не проходят через среднюю линию и не пересекают ее. Кроме того, тонкая фасциальная пластинка разделяет здесь все анатомические образования на две равные части. Таким образом, с помощью этого разреза предоставляется возможность широко «раскрыть» аноректальную область, не повредив при этом никакие важные структуры.
Бо время этого вмешательства волокна поперечнополосатых (произвольных) мышц по сути не рассекаются, а разделяются (разводятся). Задний сагиттальный разрез, обеспечивая очень хороший доступ и возможность четко видеть всю анорек-тальпую зону, позволяет надежно сохранить все. важные анатомические структуры, такие как семя-выносящий проток, мочеточники (особенно, если они эктопированы), ткань предстательной железы, уретру, семенные бугорки.
Анатомические взаимоотношения прямой кишки со всеми перечисленными структурами очень сложны* Отделение ее от образований мочеполовой сфсры представляет собой наиболее рискованный и деликатный этап операции, который не так просто выполнять даже в том случае, когда хирург четко видит глазом вес анатомические структуры. Любые же слепые манипуляции несут в себе очень серьезный риск повреждения самых разнообразных важных многочисленных образований этой зоны.
У мальчиков около 90% всех аноректальных аномалий могут быть корригированы из заднего сагиттального доступа без лапаротомии.13 Индивидуальные анатомические особенности каждого конкретного случая диктуют необходимость применении различных технических модификаций вмешательства, которые могут быть применены лишь в том случае, когда хирург четко видит всю анатомию порока. Примером тому является наличие большой разницы между диаметром растянутой прямой кишки и размерами пространства, через которое ее низводят на промежность. В таком случае необходимо соответствующим образом уменьшить размеры кишки. Если же хирург не видит и, соответственно, не учитывает данную анатомическую особенность, то требующее в подобной ситуации усилий протаскивание широкой прямой кишки через узкое пространство может привести ко вторичному повреждению мышц. И тогда хи-
рург при низведении кишки вынужден практически разрывать структуры, которые не были разделены путем тщательной деликатной хирургической препаровки. Кроме того, сдавление прямой кишки в тесном «канале» может привести к нарушению кровообращения ее дистальной части.
