Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 30

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 24 25 26 27 28 29 < 30 > 31 32 33 34 35 36 .. 296 >> Следующая

сле операций низведения, необходимо убедиться в том, что у ребенка нет стеноза анастомоза и что выше 1 см от анального отверстия в стенке кишки имеются ганглионарные клетки.
В любом случае энтероколит требует жидкостной терапии и парентерального введения антибиотиков. Диагноз болезни Гирширунга может быгь установлен быстро (если он уже не установлен) с помощью ирригографии и аспирациоиной биопсии. В последующем проводят промывание кишечника через постоянную ректальную трубку. В последнее время в растворы тля промывания рекомендуется добавлять ванкомицин. оказывающий несомненный эффект. Как только состояние ребенка сгибилизировалось и диагноз болезни Гир-шпрупга установлен, необходимо наложить колостому. Если ребенок перенес реконструктивную операцию, то лечение энтероколита включает постановку трубки в прямую кишку с частыми промываниями, и энтеральное назначение ванкомицина, даже если в посевах кала не обнаружен токсин С. difficile.
Очень важно у любого пациента с болезнью Гиршпрунга проводить профилактику энтероколита. Родители должны быть предупреждены о том, что в случае появления у ребенка вздутия живота и диареи следует немедленно обратиться к врачу.
ТОТАЛЬНЫЙ АГАНГЛИОЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ
Среди всех пациептов с болезнью Гиршпрунга больные с локализацией переходной зоны в области тонкой кишки составляют от 5% до 10%. Это совершенно особая форма заболевания, которая до настоящего времени характеризуется поздней диагностикой, большим числом осложнений, высокой летальностью и очень широким диапазоном мнений относительно наиболее рациональных методов реконструктивных операций. И хотя в последнее время выживаемость в этой группе больных существенно повысилась, тем не менее число осложнений и летальность остаются довольно высокими, особенно в тек случаях, когда переходная зона располагается в проксимальном отделе тонкой кишки.
Клинически тотальный аганглиоз проявляется у новорожденных картиной тяжелой тонкокишечной непроходимости. Примерно в одном случае из трех диагноз не устанавливается до 3—6 месяцев. К этому времени обычно уже развиваются серьезные нарушения питания, увеличение живота, расширение реберной дуги.
На нрригограммах выявляется малый калибр толстой кишки, которая кажется явно «укороченной*, с более сглаженными, чем в норме, печеночным и селезеночным изгибами и отсутствием переходной зоны. Подобные же рентгенологические симптомы у детей старшего возраста определяются при исследовании пассажа бария по желудочно-кишечному тракту. При этом отмечаются расширенные петли тонкой кишки и задержка в них бария в течение длительного времени (до нескольких недель). Диагноз подтверждается данными ректальной биопсии. Если на основании клинической
40 БОЛЕЗНЬ ГИРШПРУНГА
и рентгенологический картины возникло подозрение на тотальный аганглиоз толстой кишки (ТСА -- тотальный colon аганглиоз), необходимо решить вопрос о том, каким образом наиболее рационально провести интраоперационную биопсию и наложить энтеростому. Предпочтительнее создание концевых стом с использованием специальных приспособлений для сбора жидкого кишечного отделяемого.
Интраабдоминальная биопсия с исследованием замороженных срезов для определения локализации переходной зоны требует много времени и порой дает неточные результаты У старших пациентов с ТСА определить во время операции переходную зону довольно легко визуально. У новорожденных это может сопровождаться большими трудностями, поэтому необходимо очень четко и последовательно брать участки для биопсии. С этой целью в том случае, когда у новорожденного ребенка данные ректальной биопсии и ирригографии говорят о наличии ТСА, рациональнее и быстрее всего первый участок интраоперацион-ной биопсии взять в области слепой кишки и далее брать последовательно участки, двигаясь в проксимальном направлении вдоль подвздошной кишки. Такой способ более правилен, чем обычно рекомендуемое взятие последовательных участков проксимальных отделов толстой кишки до подвздошной. Сразу по выявлении (гистологическом) переходной зоны в области тонкой кишки, прежде, чем вывести илеостому, я пересекаю на этом уровне не только саму кишку, но и одну-две сосудистые аркады в проксимальном отделе подвздошной кишки, чтобы обеспечить аксиальное кровоснабжение и свести к минимуму риск сосудистой недостаточности во время радикальной операции.
В литературе имеются сообщения о высокой частоте осложнений после илеостомии и о летальности, достигающей 40%.15 У детей с аганглиозом не только толстой, но и тонкой кишки, летальность еще выше. Из осложнений следует назвать водные и электролитные расстройства, длительное послеоперационное течение и нарушения питания. Естественно, что эти осложнения более часты и серьезны при аганглиозе и толстой, и тонкой кишки. Причинами летальных исходов обычно бывают истощение и сепсис, а также осложнении лечения. Частичное парентеральное питание, особенно домашнее, снижая летальность и частоту осложнений, само по себе может приводить к катетеризаци-онному сепсису.
Разнообразные варианты операций Свенсона, Дюамеля и Соапе использовались при ТСА за последние более, чем 40 лет. К сожалению, нет сравнительных исследований результатов применения этих методов, не считая ряда сообщений, в которых число наблюдений не превышает 20. И вряд дн стоит учитывать публикации до 1980 гола, поскольку с тех пор отмечается очень существенное общее улучшение результатов лечения детей с любой хирургической патологией. Что же касается последних работ, то в них практически нет упоминаний о применении при ТСА операции Свенсона,
Предыдущая << 1 .. 24 25 26 27 28 29 < 30 > 31 32 33 34 35 36 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed