Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
При небольшой протяженности туннели реф-лкже ко время инфекции может возникать в связи с деформацией ПМС, утратой полноценной функции клапанного механизма в верхнем отделе туннеля, а также в связи с внутрипузырной гипертензией* Чрезвычайно высокое внутрипузыр-ное давление при нейровезикалыюй дисфункции (НВД) или при обструкции выходного отдела пузыря (ОВОП) также может способствовать возникновению рефлюкса. Содействует появлению рефлюкса и нейрогенная либо анатомическая (например, дивертикул или уретероцеле) слабость детрузора. Поскольку с возрастом подслизистый отдел мочеточника имеет тенденцию к удлинению, то соотношение между длиной туннеля и диаметром мочеточника возрастает и предрасположенность к рефлюксу может исчезнуть/44*
Принципиально важное значение имеет понятие иитрареналького рефлюкса (ИРР), наличие которого установлено как клинически,19 так и экспериментально.40 Обычное косое расположение устьев собирательных канальцев при их впадении в простые сосочки препятствует ИРР, в то время как конфигурация устьев, впадающих в сложные сосочки, способствует возникновению рефлюкса (см. рис. 52-4). Давлением, критическим для возникновения ИРР, считается 35 мм Hg в сложных сосочках.40* 41 В эксперименте такое давление может вызывать образование рубцов даже при отсутствии инфекции.40 42 44 Если в мочевом пузыре давление поднимается до указанного уровня, то это несет в себе риск поражения почек. Для того же, чтобы вызнать ИРР в простых сосочках, нужно более высокое давление.
Сочетание инфекции и ИРР обладает особенно разрушительным действием. Развитие фокального
рубцевания объясняется различной чувствительностью ренальных сосочков к ИРР. Распределение сложных сосочков в полюсах почек четко соответствует преимущественному образованию рубцов в верхнем и нижнем полюсах почек.
Классификация. Виды ПМР очень разнообразны, что обусловило многочисленные попытки создания классификаций. Выделялся рефлюкс низкого давления (возникающий во время фазы наполнения МЦУГ) и высокого давления (только во время мочеиспускания). Рефлюкс, обусловленный врожденной недостаточностью ПМС, считают первичным, а развивающийся на фоне обструкции выходного отдела мочевого пузыря или нейрогенного его поражения — вторичным. Кроме того, предложено разделять рефлюкс на простой и осложненный, при этом к осложненному относят рефинансирующий мегауретер, рефлкжеирующий мочеточник при дивертикуле или уретероцеле и редкие случаи сочетания рефлюксирующего мочеточника с ипси-латералыюй обструкцией пиеюуретерального или пузырно-мочеточникового сегмента. Однако большинство наиболее распространенных классификаций оснонано на количественной оценке степени рефлюкса.45-47 В настоящее время применяется международная классификация рефлюкса по степени, представленная на рисунке 52-8.47 В этой классификации учитывается не только проксимальный уровень ретроградного тока мочи и наличие расширения мочеточника и почечной лоханки, но также и возникающие в результате рефлюкса анатомические изменения свода чашек.
При 1 степени ПМР на цистограммах визуализируется только нерасширенный мочеточник, в то время как при II степени — не только мочеточник, но и нерасширенные почечная лоханка и чашки. При рсфлюксс III степени имеется легкое или умеренное расширение или изгибы мочеточника а также легкое или средней степени расширение почечной лоханки и чашек. Своды, однако, остаются заостренными или минимально закругленными. Как только углы сводов полностью закругляются, развивается IV степень рефлюкса, при этом сосочки в большинстве чашек могут еще визуализироваться. Исчезновение сосочков вместе с увеличе-
316 ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВОГО ТРАКТА И ПУЗЫРНО-МОЧЕТОЧНИКОВЫЙ РЕФЛЮКС
СТЕПЕНЬ РЕФЛЮКСА III
Рис. 52-8. Международная классификаций пузырно-wОЧЄТОЧНИКОВОГО рефлюкса по степени.
нием расширения и изгибов расценивается как V степень рефлюкса.
Эпидемиология. Частота ПМР у здоровых в других отношениях детей не известна, но приблизительно составляет, по-видимому, 1%. В таблице 52-6 представлен этот показатель но данным нескольких авторов, изучавших большие серии наблюдений.48 Из таблицы видно, что у новорожденных и грудных детей частота рефлюкса очень невелика.
Что же касается пациентов, обследуемых в связи с ИМТ, то у них отмечается значительно более высокая частота ПМР (табл. 52-7)w 33 — от 17 до 40%, в среднем — 21%. Важно отметить, что с уменьшением возраста частота ПМР увеличивается.4’ Таким образом, у грудных детей комбинация ИМ Г с ПМР встречается наиболее часто.
Хотя среди пациентов с рефлюксом отмечается преобладающее большинство девочек, однако следует остановиться на некоторых особенностях I1MP у мальчиков. Мальчики составляют 14% всех больных с ПМР,54 а среди мальчиков с ИМТ ПМР встречается намного чаще — в 29% случаев.51 Однако 14% мальчиков с ПМР имеют нарушения мочеиспускания без ИМ'Г34 Отмечается тенденция к более высокой частоте ПМР у мальчиков раннего возраста (25% мальчиков с ПМР были в возрасте до 3 месяцев), при этом чем младше ребенок, тем более тяжелый у него рефлюкс.54
