Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
304 МОЧЕТОЧНИК
Рис. 51-Ю. Прост ос уретероцеле. А, На экскреторной у ро грамме видны бульбообразные мочеточники, внадаюшие в мочевой пузырь. Гидроуретер не столъ тяжелый, как при эктопическом уретероцеле. В, Фото во время операции. Видны два небольших уретероцеле. Хирургическое вмешательство -заключалось в частичной резекции («снесение крыши») каждого уретероцеле н ре нм плантации каждого мочеточника.
видное образование в зоне впадения мочеточника в мочевой пузырь (рис. 51 10). На микционной цнстоурстрограмме выявляется дефект наполнения. Рефлюкс отмечается редко. Изменения в области верхних мочевых путей обычно не так выражены, как ь зоне самого уретероцеле.4 Цистоскопия подтверждает диагноз. Лечение в большинстве случаев состоит в иссечении уретероцеле и реимплантации мочеточника.^ 40 41 При небольшом простом уретероцеле некоторые хирурги считают возможным ограничиться его эндоскопическим трансуретральным рассечением (разрезом).31' Если возникает рефлюкс, то в последующем производят антирефлюксную операцию. В редких случаях, когда имеется тяжелое поражение почки, целесообразно произвести нефроуретерэктомию. При необычном сочетании простого уретероцеле с удвоением мочевого тракта, операцией выбора, даже при отсутствии обструкции или рефлюкса в нижний мочеточник, является частичное иссечение стенки («срезание крыши») уретероцеле и реимплантация двух мочеточников в общем влагалище.
У пациентов с эктопическим уретероцеле обычно уже в течение первых нескольких месяцев жизни развивается инфекция мочевого тракта. У девочек может возникнуть выпадение эктопического уретероцеле, что иногда приводит к обструкции уретры. На рисунке 51-11 представлено выпадение эктопического уретероцеле через уретру. В от-шчие от простого уретероцеле эктопическое порой очень трудно обнаружить не только при осмотре, но и на цистоскопии, даже если обследование производится опытными специалистами. При уретероцеле обычно отмечаются аиспластические изменения в почке. Наиболее достоверным и информативным методом обследования, позволяющим подтвердить диагноз уретероцеле, является ультразвуковое обследование. Деформация и «опрокинутое» положе-
ние нижних чашек, симптом увядшего цветка или асимметрия полостной системы на экскреторных урограммах, а также дефект наполнения в мочевом пузыре на микционной цистоуретрограмме подтверждают диагноз.
Рисунок 51-12А демонстрирует округлый дефект наполнения в мочевом пузыре на экскреторной уро-грамме. На рисунке 51-12В представлена ретроградная пиелограмма, на которой видны диспла-стические изменения верхнего сегмента почки и изогнутый расширенный мочеточник. Иногда на стороне поражения отмечается рефлюкс в нижний сегмент, обусловленный недоразвитием стенки
Рис. 51=11. Выпадение эктопического уретероцеле у З-месячио-го ребенка с клиническими проявлениями инфекции моченого тракта.
МОЧЕТОЧНИК 305
Рис. 51-12. А„ На экскреторной урограмме у девочки, представленной на рисуккс 51-11. видно смещение нижних отделов моче-точников справа и дефект наполнения в мочевом пузыре* В. 1Та ретроградной пнелограмме — признаки обструкции верхнего полюса почки. Данное обследование было произведено путем пункции выпавшего эктопического уретероцеле и катетеризации мочеточника от нижнего полюса. Затем одновременно ©ведено контрастное вещество. Хирургическое лечение заключалось а часі ичнон иссечении («снесение крыши»} уретероцеле. реконструкции дна мочевого пузыря и уретры, реимплантации мочеточника нижнего сегмента и дерхней геминефроуретерэктомии.
мочевого пузыря и отсутствием интрамурального отдела нижнего мочеточника. Выраженное расширение и извилистость мочеточника могут весги не к рефлюксу, а к обструкции нижнего отдела мочеточника. Очень большое уретероцеле порой вызывает изменения не только на стороне поражения, но и обструкцию или рефлюкс на противоположной стороне.
Хотя для подтверждения подозреваемого но рен тгенологическим данным диагноза и используется цистоуретроскопия, однако уретероцеле не всегда может быть четко выявлено эндоскопически. Эктопическое уретероцеле имеет очень неопределенные границы и иногда занимает значительную часть шейки мочевого пузыря и уретры. В некоторых случаях на цистоскопии оно выглядит как большой дивертикул. Попытки увидеть отверстие уретероцеле могут быть затруднены, и иногда это отверстие попадает в поле зрения совершенно неожиданно и случайно. Инъецирование уретероцеле через тонкую иглу, подсоединенную к мочеточниковому катетеру, очерчивает зону поражения. Этот прием может быть использован и во время операции после вскрытия мочевого пузыря.
Хирургическое лечение уретероцеле осуществляется практически точно по тем же принципам, что и при эктопии мочеточника.10,28,36,37*41 В настоящее время редко применяется цистоскопии с эндоскопическим частичным иссечением («снесением
крыши») стенки уретероцеле. У грудных детей, при отсутствии, по данным отсроченных рентгенограмм или интраоперационного осмотра, изменений почечной паренхимы целесообразно произвести уретероуретеростомию и иссечение остального отдела верхнего мочеточника* при этом нижний его участок оставляют в забрюшинном пространстве открытым Если же верхний сегмент почки не функционирует, то следует произвести верхнюю геми неф рэктомню с частичной уретерэктомией и дренироианием (или без дренирования) остатка мочеточника. В тех случаях, когда операция осуществляется на фоне инфекции, избежать послеоперационного инфицирования оставшегося участка мочеточника, представляющего собой замкнутое пространство, позволяют два метода: дренирование уретерального остатка ретроградно введенным катетером или эндоскопическое частичное иссечение («снесение крыши») уретероцеле. Некоторые хирурги считают, что в удалении оставшегося сегмента уретероцеле нет необходимости.^ Лишь позже, если сохраняется рефлюкс и нижний полюс, следует произвести чреспузырное иссечение уретероцеле в комбинации с реимплантаиией нижнего мочеточника и реконструкцией мочевого пузыря в области дефекта его мышечной стенки, образовавшегося иа месте уретероцеле.
