Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Прогноз. Если после устранения перекрута жизнеспособность яичка четко не восстановилась, то очень сомнительна целесообразность его оставления. Длительное существование такого яичка после операции требует ответов иа два вопроса. Во-первых, может ли это яичко обеспечить приемлемые косметические и функциональные результаты? И во-вторых, не будет ли оставшееся
ТАБЛИЦА 50-3. Длительность перекрута и сохранение жизнеспособности ничка
Длите льность перекрута Жизнесиисо&нскть кичка
(¦ часах) сохранена <%)
Меньше 6 85 97
6---12 55---85
12 24 20 80
Больше 24 Меньше 10
ишемически пораженное яичко оказывать неблагоприятное влияние? Считается, что продолжительность перекрута оказывает пагубное воздействие как непосредственно на жизнеспособность яичка, так и на его развитие в последующем (табл. 50-3).27 Эксперименты на животных показывают, что в яичке существует определенная «клеточная иерархия* в отношении реакции на ишемию. У собак в клетках Сертоли тяжелые изменения отмечались после 4 часов ишемии, в то время как клетки Лейдига были более устойчивы, но и они практически полностью разрушались после 10 -12-часовой ишемии.22 Не известно, применимы ли эти данные к человеку.
В ряде исследований выявлено бесплодие разной степени и угнетение сперматогенеза у мужчин* перенесших односторонний перекрут яичка39 30 с соответствующими отклонениями б анализах спермы, причем степень отклонений зависела от длительности ишемического поражения янчка. Пока недостаточно ясно, являлись ли эти изменения результатом предшествующих перекруту аномалий яичка, которые и послужили причиной перекрута, или результатом уже имевшегося ко времени операции аутоиммунного поражения контралатерального янчка. Данные исследований как у людей, так и у животных непостоянны и часто противоречивы. Поэтому и не существует определенных четких рекомендаций относительно того, следует ли удалять яичко после устранения перекрута во всех случаях, когда длительность заболевания превышает условно принятый срок (12—24 часа). Каждый хирург должен осознавать, что оставление яичка после устранения перекрута при большой длительности ишемии (24 часа) может оказаться небезобидным. До тех пор, пока не будет достигнуто согласие в этом вопросе, кажется неприемлемым альтернативный подход, заключающийся в лечении аутоиммунного поражения иммуносупрессорами во время хирургического вмешательства или в профилактической фиксации яичек у мальчиков в раннем подростковом возрасте (11—12 лет), если имеются признаки деформации в виде языка колокола (горизонтально лежащее яичко).
В нашей работе мы, как и другие хирурги/ придерживаемся более активной тактики, производя орхэктомию при длительности перекрута свыше 12 часов, предполагая, что удаление одной, ишемически пораженной гонады предупредит ее возможное неблагоприятное влияние в последующем ни способность к оплодотворению и деторождению. А возможность использования протезов яичек,
294 ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
обладающих прекрасными косметическими характеристиками, позволяет устранить и психологический компонент последствий односторонней орх-эктомии.
Перекрут привесков. Если в результате осмотра и обследования ребенка с осі рой мошонкой установлен диагноз перекрута придатков, не вызывающий сомнений, многие рекомендуют придерживаться выжидательной тактики, В большинстве случаев лечение включает в себя постельный режим с приподнятым фиксированным положением мошонки и назначение анальгетикоп, в том числе нестсроидных противовоспалительных препаратов. В результате обычно уменьшаются боли, болезненность, гиперемия и отек. Хотя некоторые хирурги и считают, что перекрут придатков никогда не требует оперативного лечения, однако мы, основываясь на своем опыте, не можем согласиться с этой точкой зрения.31 Когда консервативное лечение, описанное выше, сопровождается усугублением симптоматики, либо симптомы остаются прежними по интенсивности в течение более чем недели, причем усиливаются при двигательной активности, оправдано диагностическое хирургическое вмешательство. Удаление некротически измененного придатка и эвакуация реактивной водянки яичка быстро приводят к купированию симптомов. По нашему опыту, необходимость в оперативном вмешательстве при перекруте придатков возникает редко, поскольку в большинстве случаев симптоматика исчезает в течение 2—3 дней.
Эиидидимнт. Лечение острого эпидидимита заключается в основном в назначении специфических антибиотиков с учетом чувствительности выделенных при посевах микроорганизмов- Однако чаще всего выбор антибиотиков осуществляется эмпирическим путем. На практике результаты посевов мочи могут быть отрицательными даже в тех случаях, когда диагноз эпидидимита установлен точно во время диагностического вмешательства.
предпринятого в связи с подозрением на перекрут яичка. Хорошо известно, что рефлюкс стерильной мочи по семя вы носящему протоку в придаток яичка может вызвать воспалительный процесс даже при отсутствии бактерий. Таким образом, первоначальный анализ мочи и последующие посевы могут не иметь диагностического значения. Очень важно, независимо от того, имеется или отсутствует доказанная посевами инфекция, провести при остром эпидидимите тщательное урологическое обследование, чтобы подтвердить или исключить врожденные аномалии мочеполового тракта, которые могут предрасполагать к развитию эпидидимита.
