Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Этиология. По общему мнению, предрасполагающим к перекруту и некрозу янчка фактором является аномальная, неполная или отсутствующая фиксация яичка, то есть слабость или отсутствие подвешивающего аппарата. Следующие компоненты участвуют в перекруте: излишняв подвижность яичка, связанная со слабым прикреплением оболочек яичка у новорожденного; аномальное прикрепление губернакулума н отсутствие фиксации оболочек неопустившегося яичка;16 деформация яичка, расположенного в мошонке, в виде «языка колокола»13.
Термин «деформация в виде языка колокола», широко использующийся н отношении пациентов с хирургически доказанным перекрутом яичка, применяется для обозначении аномально высокого перехода одного листка влагалишной оболочки в другой, в результате чего яичко оказынаеген висящим подобно языку колокола внутри влагалищной оболочки и может свободно вращаться вокруг продольной оси семенного канатика. Сокращение волокон кремастера, спровоцированное травмой, физическими упражнениями, воздействием холода
или раздражением половых органов, стимулирует вращательные движения яичка, аналогичные по своему характеру движениям языка колокола, что и приводит в конечном счете к ишемии.
Диагностика. Хотя при острой мошонке всегда желательно до начала операции максимально точно установить диагноз, однако если промедление с операцией сопровождается риском дли жизнеспособности яичка, то следует воздержаться от всяких дополнительных обследований. Во нсех случаях, когда клинические проявления с большой долей нероятпости позволяют предполагать перекрут яичкн, показано диагностическое вмешательство, при этом дополнительные методы исследования должны быть оставлены н стороне. В тех же ситуациях, когда клиническая картина не столь очевидна, дополнительное обследование может оказать существенную помощь.
Всем детям необходимо делать анализы крови (полный клинический) и мочи. Лейкоцитоз может говорить о перекруте яичка, хотя этот показатель не специфичен. При пиурии, которая чаще отмечается при эпидидимите, следует сделать посев мочи и, как правило, проводить консервативное лечение.
Высказывалось предложение использовать в диагностике допплеровское исследование кровотока в мошонке,10 однако данный метод не иашел широкого применения в связи с высокой частотой ложноотрицательных результатов.20 Даже несмотря на сравнение с данными обследования второй, неизмененной половины, мошонки результаты иска-жаютсв из-за болезненности и отека мошонки, и локального нарушения кровотока при гиперемии. Применение новых модификаций обследования по Допплеру, возможно, понысит точность получаемых результатов. В настоящее время существенно ограничивает применение этого метода и очень высокая стоимость оборудования.
Ультразвуковое исследование достаточно четко позволяет установить анатомические изменения мошонки и ее содержимого, однако точность получаемых результатов, то есть характер изменений эхогенности, уменьшается параллельно увеличению длительности заболевания.21 В ранние сроки от начала заболевания яичко может быть гипоэхо-генным с явлениями застоя и отека, однако позже оно иногда становится локально или диффузно гиперзхогенным, даже при кистозных изменениях, возникающих в результате нарушений кровообращения.22 По нашему опыту, ультразвуковое исследование более показано при подозрении иа те редкие заболевания, при которых превалируют анатомические изменения, например опухоль яичка или маратестикулярная опухоль. Мы не применяем ультразвуковое исследование в качестве первичного метода диагностики из-за его ограниченных диагностических возможностей.
В тех случаях, когда при острой мошонке возникает необходимость в применении лучевых методов исследования, методом выбора мы считаем изотопную сцинтиграфию яичка. Возможность получения быстрых последовательных сиимков с тех-
292 ПЕРЕКРУТ ЯИЧКА
Рис. 50-3. Ранним н средняя фаза на сциитиграммс прн перекрути левого яичка. Видна обедненная зона в левой половине мошонки.
нециемм,п с дополнительными полями зрения при использовании коллиматора с малым отверстием, дает наилучшие результаты, благодаря высокой разрешающей способности метода в плане выявления мельчайших анатомических деталей.23 При пере-круте яичка характер сиинтиграфической картины варьирует в зависимости от давности заболевания. Может быть выделено три фазы этой картины.14 Ранняя фаза (первые 6 часов) показывает либо нормальный ток, одинаковый с контралатеральной стороной, либо чаще всего сниженный (рис. 50-3). Средняя фаза (следующие 18 часов) выявляет ореол слегка повышенной активности вокруг неизмененного центра. В поздней фазе при своевременно ^диагностированном перекруте отмечается резкое повышение радиоактивного излучения вокруг малоактивного центра.
Эпидидимит проявляется заметным увеличением кровотока на пораженной стороне при отсутствии участка гипоперфузии. Подобные изменения бывают и при завороте придатков. Такая картина диффузной гиперперфузии достаточно четко позволяет отказаться от диагноза перекрута яичка.
Квалифицированное использование этого метода и тщательная трактовка полученных результатов позволяют с высокой степенью точности дифференцировать перекрут яичка с перекрутом его придатков и с энидидимитом. В литературе нередко приводятся данные о 90%-ной диагностической точности данного метода.25 Разумеется, изотопная сцинтиграфия может быть использована только в тех случаях, когда есть возможность срочного проведения обследования (наличие специалистов и соответствующих фармакологических препара-
