Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
В ряде исследований 33 показаны благоприятные результаты орхипексии, произведенной до
2 лет жизни ребенка. На основании анализа данных многочисленных исследований, как прошлых лет, так и современных, Секция Урологии Американской Педиатрической Академии пришла к заключению, что «У пациентов с крипторхизмом лучше производить биопсию и орхипексию раньше. И хотя те, кто является сторонниками раннего хирургического лечения, должны доказать путем последующих исследований эффективность такого подхода, однако комиссия Секции Урологии считает, что в большинстве центров, занимающихся изучением этой проблемы, целесообразно осуществлять раннее хирургическое лечение. С другой стороны, несмотря на сказанное выше, комиссия должна признать, что пока нет достаточно убедительных доказательств, позволяющих отойти от ранее принятой тактики, когда идеальным возрастом для орхипексии считался возраст от 4 до 6 лет, за исключением случаев сочетания неопущения яичек с клинически проявляющейся грыжей. Мы хотим предложить в качестве общепринятого (среднего) срока для операции возраст после 4 лет, однако этот срок, естественно, может корригироваться в каждом конкретном случае в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и его родителей».34 Что же касается моего личного мнения, то, основываясь на современных данных, я считаю, что орхипексию следует производить после года жизни. Это позволяет поместить яички в то положение, в котором они должны бы были
НЕОПУСТИВШИЕСЯ ЯИЧКИ 283
оказаться при естественном процессе опущения. Причем операция должна быть произведена до двух лет, то есть до того, как возникнут благоприятные условия для постоянного повреждения яичек.
Малигнизация. Хотя частота злокачественного перерождения неопустившегося яички мала, однако данные о несомненной связи малигнизации и нс-опущения яичек имеются, и, разумеется, этот фактор должен стоять иа первом месте при решении вопроса о хирургической коррекции при крип-горхизме. Более точно данная проблема может быть представлена следующими цифрами. У взрослых мужчин в общей популяции злокачественные изменения в яичках возникают в 0,0021% случаев.35 Частота же крипторхизма составляет 0,28% или 2,8 на 1000.3' И если озлокачествление неопустившихся яичек возникает даже лишь в редких случаях, то среди пациентов с крипторхизмом можно ожидать значительно более высокой частоты озлокачествления. Во многих исследованиях больших серий наблюдений отмечается, что частота крипторхизма у пациентов с опухолями яичек составляет до 30%,“ но преимущественно приводятся цифры около 12%.’ ” Сопоставление 12% и 0,28% означает, что опухоли ничек должны встречаться при кринторхизме в 40 раз чаще, чем в общей популяции. Смущает, разумеется, тот факт, что в контралатеральном яичке, находящем ся в нормальном положении в мошонке, также отмечается более высокая частота малигнизации.37, 40 И еще более обескураживает то, что хирургическое вмешательство при крипторхизме не уменьшает частоту озлокачествления, а просто позво ляет более рано выявлять малигнизации), если она развивается. К сожалению, не часто мальчики, подвергнутые орхипексии в детском возрасте, наблюдаются достаточно долго, когда они становятся взрослыми, чтобы можно было проанализировать достоверно феномен малигнизации. Возможно, орхипексия в очень раннем возрасте может как-то изменить подверженность озлокачествлению. хотя малигнизация контралатерального, нормал ьно опустившегося яичка, позволяет сомневаться в достоверности подобных предположений. Можно лишь надеяться, что по мере более глубокого изучения семиномы — наиболее частой опухоли яичка, возникающей у пациентов с крипторхизмом, мы сможем четко устаповить эту связь.
Травма и перекрут. Яичко, находящееся в мошонке, обладает невысоким риском повреждения при обычной двигательной активности ребенка, что объясняется подвижностью яичка. Яичко же, находящееся в аномальном положении, например в поверхностном паховом кармане, более подвержено повреждению и, кроме того, обусловливает состояние дискомфорта для ребенка. Орхипексия устраняет возможность травмы. Перекрут неопустившегося яичка может возникнуть внутриутробно41 или в любое время после рождения. Изпест-пы также случаи перекрута яичка, пораженного семиномой и расположенного в брюшной полости.45 У ребенка с болями в животе и криптор-
хизмом в перечень дифференцируемых причин болевого синдрома должен быть включен и перекрут неопустившегося яичка.
Косметические и психологические аспекты. Если для маленьких детей крипторхизм не представляет никаких проблем, то когда сверстники в школе начинают обращать на мальчика пристальное внимание во время гимнастических занятий или в душе, ребенок может стать предметом насмешек. Поэтому разумно ограждать дегей от подобных неприятностей, осуществляя орхипексию до поступления в школу.
Лечение. Нехирургическое лечение. Хотя до сих пор ведется спор относительно роли лечения человеческим хорионгонадотропином (чХГ), однако мож но с уверенностью говорить, что лечение крипторхизма должно быть хирургическим. Скорее всего, хорошие результаты терапии чХГ в прошлом были связаны с ошибками диагностики, когда ретракция яичка принималась за крипторхизм, а при ретракции лечение чХГ дает прекрасный эффект. Возможно, вполне рационально назначать чХГ детям с двусторонним крипторхизмом. однако двустороннее поражение встречается редко.
