Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 213

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 207 208 209 210 211 212 < 213 > 214 215 216 217 218 219 .. 296 >> Следующая

Техника оперативных вмешательств. Конечной целью любой пиелопластнки является создание достаточно широкого воронкообразного ПУС таким образом, чтобы в зоне анастомоза и лоханка, и мочеточник имели бы и продольный, и циркулярный мышечные слои. В настоящее время наиболее часто и успешно применяется уретеропиелостомия Андерсона-Хайнса из экстраперитонеального бокового или дорсального люмботомического доступа (рис. 48-2). После ограниченной мобилизации проксимального отдела мочеточника и дистального — лоханки, иссекают пораженный сегмент мочеточника с небольшой частью лоханки, сохраняя кровоснабжение среднего отдела мочеточника. Мочеточник затем лопатовидно рассекают и анастомози-руют с лоханкой, используя полидиоксанон 7-0 и завязывая швы узелками наружу. Анастомоз накладывают над силастиковым стентом, который удаляют перед завершением ушивания лоханки. Обычно необходимость в излишнем иссечении и выкраивании лоханки не возникает, если только нет слишком значительного ее расширения, ибо успешная пиелопластика способствует стремительной декомпрессии.
Если обструкция вызвана аберрантной артерией, сосуд не следует перевязывать из-за риска деваску-ляризации нижнего полюса почки и последующего развитии гипертензии. В этих случаях мочеточник в области его соединения с лоханкой пересекают, перемещают с другой стороны сосуда и реанасто-мозируют с лоханкой. Иногда при обструкции ПУС применяют операцию Калпа с использованием спиралевидных лоскутов.26 Этот метод заклю-
Рис. 48-2. Пнслопластику обычно сочетают с частичным иссечением экотрарендльнон лоханки с целью уменьшения ее разме-рои, как это показано на данном рисунке. Мочеточник ниже уровни обструкции лопатообрпзно рассекают по іатсральяой стороне, максимально сохраняя кровоснабжение на протяжении
1,5—2 см. Мочеточник затем подшивают тонким кетгутом к сформированной іоханке, создавая воронкообразный анастомоз. Хотя через анастомоз можно провести нсфростомическую трубку или стент. CJ.U1.1KO мы просто подводим к зоне ушитий лоханки и анастомоза дренаж Penrose, который выводим наружу через рану или отдельный іірмко < сбоку от нее. Накладывая анастомоз, следует соблюдать особую осторожность о самом нижнем его отделе, чтобы избежать сужения мочеточника
чается в выкраивании из лоханки лоскута на ножке, продольном рассечении стриктуры и наложении анастомоза бок-в-бок между лоскутом и продольным разрезом мочеточника.
При протяженных или множественных стриктурах, которые невозможно устранить, используя местные ткани, применяют интубационную урете-ротомию по Дейвису, обычно в комбинации с использованием спиралевидного лоскута по Калпу (рис. 48-3). Этот метод предусматривает восстановление проходимости в области проксимального отдела стриктуры с помощью спиралевидного лоскута. Дистальная часть стриктуры остается открытой на силастиковом стенте, выведенном наружу через нижнюю чашечку вместе с нефростомиче-ской трубкой.27 Степка мочеточника восстанавливается вокруг стента, который удаляют через
2—3 недели
В редких ситуациях встречается обструкция рубцово-измененной внутрипочечно расположенной лоханки. Обычные методы пиелопластики обречены в таких случаях на неудачу, но дренирование почки при этом может быть успешно осуществлено с помощью уретерокаликосточии.2* Нижний полюс почки осторожно иссекают таким образом, чтобы вокруг анастомоза не было коркового вещества. Мочеточник лопатообразно рассекают и анастомо-зируют с нижней чашечкой. Устанавливают мочеточниковый стент и нефростомическуто трубку.
Поскольку ранняя реконструктивная операция при обструкции ПУС ведет к быстрому и эффективному восстановлению функции почки, то в на-
ОБСТРУКЦИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА 277
Ліс. 48-3. При наличии очен»* глинной зоны обструкции, не позволяющей осуществить обычную пиеяопластнку. возможно применение метода Дейвиса. Надрез лоханки позволяет нвости как нефро-С1 омическую трубку, так и тр;іперекальный стент, который устанавливают в открытом узком мочеточнике до его заживления. Дренаж Penrose подводят к мочеточнику, чтобы предотвратить скопление мочи в згой области и тем самым уменьшить вероятность рубцевапил.
стоящее время при двустороннем гидронефрозе рекомендуют производить одновременное вмешательство с обеих сторон с использованием двусторонних боковых или дорсальных люмботоми-ческих доступов.29
С широким внедрением в практику скринингового антенатального ультразвукового исследования возник вопрос о показаниях к внутриутробному вмешательству на плодах при выявлении у них гидронефроза- В редких случаях гидронефроз бывает двусторонним, причем с обструкцией настолько тяжелой, что она вызывает нарушение развития почек и легких Когда имеется выраженное маловодне, моча плода гипотонична, а сонографии выявляет отсутствие кистозно-днепластнческих изменений паренхимы почки или небольшое число кист, вмешательство на плоде ведет к повышению выживаемости, благодаря устранению мал овод ия и предотвращению развития гипоплазии легких плода. Однако вопрос о возможной внутриутробной операции следует рассматривать только в тех случаях, когда гидронефроз у плода двусторонний и при этом имеется маловодне, а также угроза развития легочной гипоплазии.30
Предыдущая << 1 .. 207 208 209 210 211 212 < 213 > 214 215 216 217 218 219 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed