Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ОБСТРУКЦИЯ ЛИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА 27S
20-21 MIN
Рис. 48-1. А, Релальиая сканограмма через 20 минут после введения фуросемида (лазикс) у девочки в возрасте 1 месяца. В, После введения фуросемндл получена кривая, отражающая картину обструкции правой почки.
семид в количестве 1 мл/кг. Сохранение более, чем 50% непосредственной «префуроссмидной» активности в почечной лохаике в течение 20 минут после инъекции фуросемида говорит о наличии обструкции (рис. 48-1). Если функция почки не нарушена, то показана пиелопластнка. О нормальной функции почки можно говорить, по данным сцинтиграфии, если почка обеспечивает более 40% общего поглощений. Значения этого показателя от 10 до 40% свидетельствуют об умеренном нарушении функции, а ниже 10% — о тяжелом поражении.
Урологическое обследование при обструкции ПУС должно включать и микционную цистоуречро-графию для исключения пузырно-мочеточникового рефлюкса. При пузырно-мочеточниковом рефлексе высокой степени может возникать расширение почечной лоханки и перегиб ПУС. Незначительный пузырно-мочеточниковый рефлюкс иногда сопровождает классическую обструкцию ПУС.
В прошлом для установления диагноза обструкции ПУС традиционно использовалась экскреторная урография. Однако в связи с довольно субъективным характером данных как экскреторной урографии, так и инфузионной экскреторной уро-графии, в настоящее время эти методы вытеснены инфузионной сцинтиграфией. Экстреторная урогра-фия иногда бывает показана для лооперационного уточнения характера анатомических изменений в почечной лоханке.
В редких случаях, несмотря на проведение инфузионной ренальной сцинтиграфии, диагноз обструкции остается сомнительным. В такой ситуации может быть показано исследование константы перфузионного давления. В 1973 году Whitaker19 описал метод определения константы скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давлении в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см Н20 яшжется нормальной. Увеличение этого показателя выше 22 см Н20
говорит об обструкции. Колебания от 13 до 22 см НаО являются диагностически сомнительными. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением тока через мочеточник для выяснения вопроса — имеется обструкция или нет.20-22 Эти методы, однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а потому применение их у детей ограничено.
Хоти ренальная сцинтиграфия с Тс дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, однако иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя почки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с DMSA (dimercaptosuccinic acid).23 В тех случаях, когда остаются сомнении относительно того, обеспечивает ли пораженная почка по меньшей мере 10% общей функции или нет, сканирование с DMSA помогает решить вопрос — возможно ли произвести пиелопластику или показана нефрзктомия.
Гидронефроз новорожденных. Скрининговое ультразвуковое обследование плодов открыло новую страницу в детской урологии. По нашему опыту, в настоищее время основная группа детей с гидронефрозом — это пациенты, у которых гидронефроз был обнаружен антенатально. УЗИ следует повторить через несколько дней после рождении, чтобы отдифференцировать истинный гидронефроз от транзиторного антенатального. Наиболее достоверную картину состояния ПУС у новорожденных позволяет получить инфузион-ная ренальная сцинтиграфия с тТс. Поскольку почка новорожденных может давать пониженную реакцию на диуретики, точность получаемых данных этого исследования у детей первого месяца несколько ниже, чем у пациентов в возрасте после
1 мссяца.
Как только у новорожденного установлен диагноз обструкции ПУС, необходимо иеотложно про-
276 ОБСТРУКЦИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
изводить пиелопластикуи Если хирургическое вмешательство откладывается в ожидании развития гипертрофии контралатеральной почки, то пораженная почка может либо увеличиваться, никогда, однако, не достигая размеров противопо ложной непораженной почки, либо расти в обычном темпе.15 Документально подтверждено, что неонатальная ренальная гипертрофия отмечается к 42-му дню жизни в том случае, если контралатеральная почка гидронефротически изменена и функция ее резко снижена, и к 9-му дню, если почка солитарная.17 При наличии обструкции с неизмененной или умеренно сниженной функцией коррекция путем пиелопластики должна быть произведена незамедлительно. Доказано, что у новорожденных данное вмешательство осуществлять безопасно. При анализе нескольких больших серий наблюдений показано, что лишь в 1,5% случаев понадобилось повторное вмешательство, а в 98,5% первичная операция была успешной. Если обструкция устранена с помощью пиелопластики до года жизни, то почка приобретает возможность нормально развиваться.21 При обструкции ПУС с тяжелым нарушением функции у новорожденных улучшения функции можно достичь путем декомпрессии лоханки путем чрескожной постановки катетера на 2—3 месяца. Если по данным сцинти-графии почка обеспечивает более 10% обшей функции, то целесообразнее произвести пиело-пластику, а не нефрэктомию.
