Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
С возрастом, в котором появились клинические признаки «первичной» грыжи, в значительной степени связана частота контралатерального открытого влагалищного отростка и, соответственно, возможность развития в последующем грыжи с противоположной стороны. Более часто открытый влагалищный отросток на противоположной стороне (63%) отмечается у детей в возрасте до
2 месяцев.1*1 Этот показатель падает до 41% у пациентов в возрасте от 2 до 16 лет. Частота развития «клинической» контралатеральной грыжи составляет 40—50%, если первичная герниорафия производилась в возрасте до I года, и всего 10—35% у пациентов, подвергнутых первичной операции после 1 года жизни.18, 1
К другим факторам, определяющим частоту развития двусторонних грыж у детей, относятся пол, сторона первичного поражения (грыжа справа или
слева), наличие сочетанной патологии, повышения внутрнбрюшного давления, скопления жидкости в брюшной полости. Во всех возрастных группах двусторонние грыжи значительно чаще встречаются у девочек — до 50%.їо Этот факт, в сочега-нии с чрезвычайно низкой частотой повреждения репродуктивных органов во время герниорафии у девочек, позволяет многим хирургам настоятельно рекомендовать двустороннее вмешательство абсотютно у всех девочек.
В ряде обзоров проанализирована зависимость частоты твусторонних грыж от стороны первичного поражения. Хотя в некоторых исследованиях и говорится о несколько более высокой частоте контралатеральной грыжи в тех случаях, когда первичная грыжа была слева, однако примерно равное число работ утверждают, что этот фактор не имеет существенного значения. Большинство летских хирургов обосновывает необходимость операции с противоположной стороны другими факторами, в частности таким как возраст, У пациентов с сочетанной патологией, например с вентрикуло-перитонеальным шунтом, асцитом, дефектами развития соединительной ткани, киетофиброзом, отмечается высокая частота двустороннего поражения. Поскольку крайне нежелательно подвергать таких детей повторному наркозу, то при перечисленных сопутствующих заболеваниях вполне оправдано двустороннее вмешательство.
Суммируя и обобщая приведенные данные* можно следующим образом сформулировать показания к двусторонней герниорафии. Операция с обеих сторон должна производиться у всех мальчиков в возрасте до двух тет, у всех девочек любого возраста, у всех детей с сочетанной патологией и у всех пациентов с четко клинически определяемой или серьезно подозреваемой двусторонней грыжей. Мы считаем, что следование этим критериям позволяет нам избежать «ненужных» операций и сопровождающего их риска, связанного с возможными техническими интраоперационными осложнениями и ошибками, в тех случаях, когда частота последующего развития контралатеральных грыж чрезвычайно низка.
Водянка яичка. Частота возникновения у мальчиков водянки яичка, так же как и грыж, неизвестна. У новорожденных чаще всего встречается несообщающаяся водянка, при которой влагалищный отросток облитерирован и, соответственно, отсутствует потенциальная возможность образования грыжи. Эта водянка обычно спонтанно исчезает в течение первых 6—12 месяцев жизни. Если же она сохраняется после 12 месяцев, то это должно вызывать подозрение на сообщение с брюшной полостью через открытый влагалищный отросток, а значит, расцениваться как грыжа. Частота изолированной (несообщающейся) водянки яичка у детей в возрасте старше 1 года составляет, по-видимому, меньше 1%.
Клинические проявления. Косая грыжи. Основной признак косой паховой грыжи — выпячивание в паховой области, распространяющееся до дна мошонки и более отчетливо заметное при повышении
254 ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ВОДЯНКА ЯИЧКА
внутрибрюшного давления (плач, смех, натужива-ние). Грыжа обычно самостоятельно исчезает при расслаблении либо может быть осторожно вправлена рукой путем деликатного надавливания по направлению кверху непосредственно на само выпячивание. Иногда вправлению помогает осторожная тракция за яичко. Родители рассказывают, как правило, о периодически появляющейся в паховой области и спонтанно исчезающей припухлости, которая со временем постепенно увеличивается в размерах, появляется на более длительные периоды и все труднее вправляется. Иногда первым клиническим симптомом грыжи бывает внезапное ее появление сразу с картиной ущемления. Однако во многих подобных случаях при тщательном выяснении анамнеза оказывается, что у ребенка все же и раньше отмечалась либо припухлость в паховой области, либо сообщающаяся водянка яичка.
Часто пациент направляется к хирургу педиатром, или родители обращаются сами, обнаружив типичное грыжевое выпячивание, однако хирург не всегда при первом осмотре может отчетливо определить грыжу, даже если осматривает ребенка Во время «спровоцированного» плача или смеха. В этих случаях четкий анамнез в сочетании с наличием пальпируемого утолщенного тяжа, пересекающего лонный бугорок (симптом шелковой перчатки), влолне достаточен для постановки диагноза и показаний к герниорафии. Возможен в таком случае и альтернативный подход — попросить родителей прийти с ребенком повторно в то время, когда припухлость появится отчетливо. Однако при такой тактике редко удается достичь успеха, зато существует риск ущемления со всеми сопутствующими ему опасностями. Опытные хирурги диагностируют грыжи у детей с высокой степенью достоверности на основании анамнеза и данных пальпации паховой области. В редких случаях для подтверждения диагноза может быть показано рентгенологическое исследование — гер-ниография, однако применение этого метода очень ограничено из-за немалой его стоимости, возможных осложнений и облучения гонад.21
