Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
они склонны к постепенному увеличению. Болес трудно решать вопрос об операции у взрослых пациентов, особенно тучных или страдающих хроническим кашлем. В литературе есть сообщения
о случаях, когда у взрослых пациенюв отмечалось выпячивание в эпигастральную грыжу органов брюшной полости (желудка, тонкой кишки, желчного пузыря).
Операции производится амбулаторно. Необходимо обозначить на коже место грыжи jo впеления ребенка в наркоз, поскольку дефект бывает чрезвычайно трудно найти, когда больной рслаксиро-ван. Непосредственно нал опухолевидным образованием или дефектом делают небольшой поперечный разрез. Острым путем выделяют края дефекта. Ущемленные кусочки жира иссекают после прошивания питающих сосудов. Фасцию тшательнейшим образом ушивают поперечно отдельными тонкими нсрассасывающимися швами.
Результаты хирургического лечения у детей от личные. Рецидивов, по нашим данным, практически не бывает.
ПОЯСНИЧНЫЕ ГРЫЖИ
Врожденные поясничные грыжи относятся к очень редкому виду грыж брюшной стенки, к 1988 году в литературе были опубликованы лишь 33 слу-чая.і7 На врожденные поясничные грыжи приходится примерно одна пятая часть всех поясничных грыж. Более часто встречаются послеоперационные, посттравматические и спонтанно возникающие дефекты.1* Врожденные грыжи могут быть трех типов: (1) диффузная недостаточность поясничных мышц в виде широкого расхождения и истончения чышсчно-фасциальных слоев в поясничной области; (2) дефект в области нижнего поясничного (петитова) треугольника, ограниченного широ-
ПУПОЧНЫЕ И ДРУГИЕ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 249
Квадратная поясничная мышца Внутренняя косая мышца
Нижняя задняя зубчатая мышца
12-8 ребро
Широчайшая мышца спины
Наружная косая мышца
Греоекь подвздошной
кости
fee. 45 2. Анатомические границы поясничных треугольников- Грыжа верхнего треугольника <Гринф€льта-Лесгафтй> гокаэлт справа, нвжнего (петитова) — слева.
чайшей мышцей спины, наружной косой мышцей и гребнем подвздошной кости (рис. 45-2)28; и
(3) дефект в области верхнего поясничного треугольника (Гринфельта-Лесгафта), ограниченного 12-м ребром, нижней задней зубчатой, квадратной поясничной и внутренней косой мышцами. й
Врожденные поясничные грыжи, возникающие чаще всего в области верхнего треугольника, обычно выявляются уже в периоде новорожденкости* Иногда бывают и двусторонние грыжи. Кроме того, диффузная мышечная недостаточность с одной стороны может сочетаться с дефектом верхнего или нижнего треугольника на противоположной стороне. Грыжа часто имеет четко выраженный перитонеальный мешок и может содержать вне-брюшинный жир или органы брюшиой полости. Известны случаи ущемления поясничных грыж.27
Анализ 28 случаев сочетания врожденных поясничных грыж с множественными аномалиями ребер и позвонков позволил выделить люмбо-костовертебральный синдром.29 У некоторых из этих пациентов имелись также множественные аномалии скелета, центральной нервной и мочевой систем.27-29
Диагноз поясничной грыжи ставится при наличии в поясничной области опухолевидного образо-
вании или выпячивания, которое обычно появляется при беспокойстве и крике ребенка. Дифференциальную диагностику следует проводить с опухолями мягких тканей, сосудистыми аномалиями, гематомами и абсцессами. Компьютерная томографии (КТ) помогает четко установить анатомические особенности поясничной области и самого образования. Для выявления возможных сочетанных аномалий необходимо сделать рентгенограмму грудной клетки и позвоночника и ультра-сокографию почек.
Операцию следует производить в первый год жизни, что позволяет радикально закрыть дефект, тщательно сопоставив фасциальные слои без натяжении. Дефекты при поясничных грыжах бывают самыми разнообразными по форме, локализации и размерам, а поэтому ныбор метода ушивания дефекта требует от хирурга индивидуального творческого подхода. При больших дефектах или рецидивных грыжах может оказаться необходимым использование пластического материала.
Результаты лечения врожденных поясничных грыж хорошие, но сочетанные ортопедические и нейрохирургические аномалии могут потребовать тщательного и длительного послеоперационного наблюдения за ребенком.
250 ПУПОЧНЫЕ И ДРУГИЕ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
СПИГЕЛИЕВЫ ГРЫЖИ
Спигелиева фасция представляет собой часть поперечного апоневроза между полулунной линией и латеральным краем влагалища прямой мышцы.
В 1764 году Klinklosch описал грыжу, располагавшуюся в области полулунной линии, и ввел новый термин, назвав ее спигелиевой грыжей.30 Этот редкий вид грыж наиболее часто встречается у взрослых.31-33 Со времени первого описания в 1935 году спигелиевой грыжи у детей54 было опубликовано 17 наблюдений этих грыж в детском возрасте, причем в 5 случаях грыжа была двусторонней.1 —17 Согласно наиболее достоверным предположениям, спи гслиевы грыжи возникают при наличии врожденных сегментарных перетяжек внутренней косой и поперечной мышц живота.38
