Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
При ущемленной пупочной грыже отмечаются боли в области пупка и болезненность при пальпации. Седатация больного иногда способствует ликвидации ущемления. Если грыжу удалось «расщемить», операция должна быть предпринята в ближайшее время. Если же ущемление не устраняется, производят экстренное вмешагельсіво.
Относительные показания к хирургическому лечению пупочной грыжи включают в себя: псрепетирование грыжи после 4 лет и большие хобото-образные грыжи у грудных детей. Мы придерживаемся в настоящее время следующих показаний к операиии при пупочных грыжах:
1. При птсутствии симптоматики и фасциальном дефекте меньше 1 см в диаметре операция производится, если грыжа не закрылась к 6 годам.
2. Прн фасциальном дефекте больше I см операция рекомендуется и возрасте 3—4 лег.
3. У детей с большим фасциальным дефектом и хоботообразным грыжевым выпячиванием операцию рекомендуется производить в возрасте 1—2 лет.
Известный риск ущемления имеется у взрослых пациентов с пупочной грыжей. У взрослых описано 102 случая ущемленной пупочной грыжи, при этом средняя длительность пребывании больных в стационаре была 9 дней, а средняя летальность — 6%.|в
Техника операции. Описано много методов хирургического лечении пупочных грыж.20 25 Пожалуй, наибольшие расхождения во мнениях существуют относительно метода обработки грыжеиото мешка. Мы предпочитаем разрез кожи в области нижнеумбиликальной кожной складки. Мешок иссекаем до фасции. Фасцию затем ушиваем обычно в поперечном направлении, и пупок изнутри фиксируем к подлежащей фасции (рис. 45-1). В углубление пупка кладется шарик, а сверху давящая повязка (Elastoplast), чтобы предупредить образование гематомы или ссромы.
Альтернативный вариант вмешательства предусматривает такой же нижний разрез, но грыжевой мешок отделяют от мягких тканей в месте его при-
крепления к пупку н погружают (вворачивают) в брюшную полость. Фасцию над погруженным мешком ушивают в поперечном направлении. При этом «закрытом» методе грыжевой мешок не иссекают.
Операция при пупочной грыже обычно производится амбулаторно. Ребенка наблюдают после операции в течение недели, после чего снимают повязку. В зависимости от возраста ребенка, через
1 — 3 недели после операции разрешают обычный активный образ жизни. В Университетском Медицинском Центре Вантербнлта мы наблюдали 182 пациента с пупочными грыжами с 1988 до 1990 год. Оперированы 133 ребенка. После операции в одном случае возникли судороги и еще в одном — раневая инфекция. У одного ребенка отмечался рецидив грыжи. Летальных исходов не было,
ЭПИГАСТРАЛЬНАЯ ГРЫЖА
Эпигастральные грыжи возникают на месте дефектов в зоне апоневроза по средней линии (белая линия) над пупком. У детей эти грыжи встречаются часто, обычно они небольшие, при этом через фасциальный дефект пролабируют дольки предбрюшинного жира- Клинические проявления заключаются в болях и болезненности при пальпации либо просто в наличии небольшого пальпируемого опухолевидного образования, н ев п р а в л ясм о rof расположенного под кожей по ходу или рядом со средней линией в эпигастральной области. Иногда эти грыжи могут быть множественными. Эпигастральные 1рыжи, расположенные непосредственно над пупком, относятся к супраумбиликальиым и часто сочетаются с пупочными грыжами.
Белая линия представляет собой сплетение Сухожильных волокон, идущих от каждого слоя латеральных мышц брюшной стенки и соединяющихся по средней линии с волокнами противоположной стороны. Это перекрещивание волокон по средней линии может быть в виде единой линии или в виде тройного перекрещивания. Кроме того, мелкие сухожильные волокна, исходящие из грудино-реберной части диафрагмы, спускаются вертикально непосредственно от реберного края к середине расстояния между мечевидным отростком и пупком, где они изгибаются медиально, чтобы соединиться с волокнами брюшной стенки.2*
Возникновение эпигастральных грыж объясняется воздействием напряжения, кашля нли растяжением живота, что приводит к разрыву тонких сухожильных волокон по средней линии, особенно часто возникающему в месте вхождения лиафраг-мальных волокон в среднеэпигастральиую зону. В результате разрыва обычно возникает дефект в поперечном направлении ромбовидный илн овальный по форме. Альтернативное объяснение этиологии предполагает наличие врожденнот фасциального дефекта либо его возникновение в месте прободения фасции кровеносными сосуда чи.
Такие грыжи подлежат оперативному лечению, даже при отсутстнии острых симптомов, поскольку
248 ПУПОЧНЫЕ И ДРУГИЕ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Рис. 45-1. Операции при пупочной грыже.
A, Разрез по нижней умбиликалыюй складке.
B, Грыжевой мешок некрыт, при ‘кім оставлена его часть, фиксированная к пупку что облегчает последующую умбиликопластику.
C, Грыжевой мешок полностью нсссчен до ф:н=ции.
D, Фасция тьный дефект ушит в поперечном направлении отдельными нерассасывающимися швами.
R, Остатки грыжевого мешка, прикрепленные к пупку, фиксируют к фасции отдельными рассасывающимися швами.
Г, Разрез кожи ушивают подкожным швом. Накладывают давящую попянку для предотвращения образования гематомы или серомы.
