Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
47. Lirdhnm S: l ong-term results in children with omphalocclc and gaslroschisis — a Follow-up study. Z Kinderchir 39:164—167, 1984.
48. Berseih CL, Malachowsk' N, Cohn RB, el al.: Longitudinal growth and late morbidity of survivors of gastroschisis and omphalocele. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1:375—379, 1982.
49. Swartz KR, Harrison MW. Campbell JR. et al-: I ong-term follow-up of patients wilh gastroschisis- Am J Surg 151:546—549, 19R6.
50. Randolph JG: Omphalocele and gastroschisis: Different entities, similar therapeutic goal. South Med J 75:l5i7—1519, 1982.
Глава 45
ПУПОЧНЫЕ И ДРУГИЕ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Пупочная грыжа относится к наиболее частым проблемам, с которыми приходится в настоящее время сталкиваться детским хирургам. Намного реже встречаются грыжи брюшной стснки в поясничной области и в johc спигелиевой линии.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Эмбриология пупочной грыжи. К 10-й неделе гсстационного срока средняя кишка в норме возвращается в брюшную полость и брюшная стенка закрывается. Латеральные стенки туловища (со-матоплевра) загибаются медиально, суживая желточно-кишечный перешеек, в результате чего образуется желточный проток. Соматоилевра сокращается вокруг желточного протока, напоминая тугое затягивание кисета. Эта область, в которой происходит закрытие брюшной стенки, и есть пупок. К нему прикрепляются амнион, туловищный стебелек, остатки желточного мешка и алашоиса и пупочные сосуды1 ;
Область пупка ограничена латерально прямыми мышцами, сзади — париетальной брюшиной и спереди — кожей. Фиброзные компоненты пупочного кольца не могут закрыться в результате прямого действия мышц.3 В раннем грудном возрасте закрытие пупка продолжается и даже усиливается за счет процесса облитерации пупочных арчерий. Значение нупочных артерий в закрытии пупка, по-видимому, недооценивается. В большинстве случаев грыжи возникают в пупочном кольце в зоне пупочной вены.4 Почему у некоторых детей развиваются пупочные грыжи — остается неизвестным.
Частота. Пупочные грыжи по частоте стоят на втором месте среди всех видов хирургической патологии детского возраста, встречаясь у одного из каждых шестерых детей.5 У чернокожих малышей эта патология отмечается в 9 раз чаще, чем у белых.6 Единственное, существующее к настоящему времени сравнительное исследование показало, что у чернокожих детей и возрасте до года частота пупочных грыж составляет 25%, в то время как у белых — всего лишь 3%.7 Возникновению пупоч-
ных грыж у черных пациентов, по-видимому, способствуют рахит, нарушения питания и недостаточный цре- и постнатальный уход за этими детьми. Правдоподобно выглядит и объяснение, связывающее пупочные грыжи с более высоким процентом случаев отсутствия пупочной фасции у черных детей но сравнению с белыми.8
Пупочные грыжи чаще бывают у маловесных детей. При обследовании группы белых пациентов в возрасте до 3 лет среди детей, родившихся с массой тела ниже 1500 г, у 75% отмечались пупочные грыжи. Рассматривался также вопрос об этиологической связи между пупочной грыжей и респираторным дистрссс-синдромом.9 Чаще, чем в обшей популяции, пупочные грыжи отмечаются у детей с синдромом Дауна, гипотиреоидизмом, мукопо-лисахаридозом и синдромом омфалоцеле-мнкро-глоссия.5,10
Естественное течение пупочных грыж. Спонтанное излечение (закрытие) пупочной грыжи скорее является правилом, чем исключением.5, ||-н Два наиболее важных фактора позволяют оценить шансы на самоизлечение — эго возраст ребенка и размеры фасциального дефекта. В ряде исследований документально показано, что если пупочная грыжа сохраняется после 3—5 лет, то вряд ли она закроется спонтанно, а потому авторы советуют таких детей оперировать.12, |3,15 Однако в половине наблюдений в группе черных детей грыжи, имевшиеся до 4-летнего возраста, спонтанно закрывались к 11 годам жизни.1* К сожалению, в приведенных исследованиях не указываются размеры фасциального дефекта, а потому трудно оценить значение этого фактора в спонтанном закрытии грыж. В классическом исследовании при анализе 314 наблюдений за черными детьми в течение 6 лет показано, что у 96% пациентов при грыжах с диаметром внутреннего фасциального кольца в возрасте до 3 месяцев меньше 0,5 см отмечалось спонтанное излечение. С другой стороны, ни одна из грыж с внутренним диаметром больше 1,5 см не закрылась самостоятельно за все время наблюдения.11 Из других сообщений также явствует,
ПУПОЧНЫЕ И ДРУГИЕ ГРЫЖИ БРЮШНОЙ СТЕНКИ 247
что маловероятно самоизлечение пупочных грыж с размерами фасциального дефекта более 1,5 см. Если же спонтанное закрытие наступает, то оно должно произойти до 3—4 лет.
Показания к оперативному лечению. Абсолютными показаниями к хирургическому вмешательству при пупочной грыже являются: ущемление, странгуляция и эвисцерация. Из этих осложнений чаще возникает ущемление, но именно из этих осложнений, само же по себе оно встречается довольно редко. Частота ущемления, по данным литературы, составляет примерно 1:1500 грыж.,ь'17 В то же время в одной из работ с анализом 590 наблюдений частота осложнений (какого-либо одного из них) составила 5,1%. К ущемленим более склонны грыжи с диаметром дефекта менее 1Р5 см.15 Странгуляция при пупочных грыжах возникает также очень редко.1*
