Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Сразу начинают введение антибиотиков и жидкостную инфузионную терапию. На основании про-
спективного анализа ведения 30 пациентов, мы разработали схему инфузионной терапии в предоперационном периоде. По этой схеме первоначально внутривенно вводятся коллоидные растворы в дозе 20 мл/кг, а затем раствор Рингер-лактата (либо
0,25 или 0,50 физиологического раствора с добавлением калия) таким образом, чтобы общий объем был 122 мл/кг 4-54 мл за первые 24 часа жизни.
При радикальной операции у детей с омфалоцеле и гастрошизисом возникает повышение внутри-брюшиого давления. Слишком большое натяжение брюшной стенки ведет к дыхательным расстройствам. связанным с высоким стоянием диафрагмы, и нарушению венозного возврата к сердцу в результате сдавления полой вены. Для того, чтобы убедиться в возможности безопасного осуществления радикального вмешательства, необходимо интраоперационно измерять давление иитрагаст-
_g0p' ОДМР' :*
ш
Рис. 44-8. Радикальная операция при омфалоцеле.
A, Небольшая грыжа пупочного канатика, при которой возможно радикальное вмешательство.
B, Фото сразу после окончания операции. Обратите внимание на то, что предпринята попытка «умбиликопласти-кий, которая часто дает вполне приемлемые косметические результаты.
ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС 241
Рис, 44-9. Этапное закрытие дефекта бршнншн стенки. A, it летняя it почка после пластики кожными лоскутами при омфалицьле в периоде новорожденное™ Потребовалось трехэтапное вмешательство лля з ікрнтии фіісии<ітьного дефекта брюшной стенки В и С, Окончательный результат пластики е возрасте 16 лет. Еыбухпние в области пупка обусловлено небольшим избытком мягких тканей (.это не грыжа).
ральное или в системе верхней и нижней полых вен, либо и то и другое.*2, 3 Это измерение очень помогает во время операции, но в большинстве случаев не проводится и при анализе материала в публикациях этот показатель не учитывается, а тем более в сравнении.34,35 Более часто решение
о выборе метода вмешательства принимается на основаним клинических данных и интраоперацион-ного совместного обсуждения этого вопроса хирургом и анестезиологом. По нашему опыту, если требуется давление на вдохе менее 40 см Н20 при хорошей периферической перфузии, то это позволяет прогнозировать благоприятное течение раннего послеоперационного периода при обычной жидкостной и вентиляционной поддержке н возможность быстрой экстубации ребенка.
Омфалоцеле. Радикальная операция. При грыжах пупочного канатика малых и средних размеров всеми хирургами обычно производится и предпочитается радикальное вмешательство (рис. 44-8).36,37 Грыжевой мешок иссекают, проводят ревизию брюшной полости и коррекции» мальротацші. Иногда прн ревизии обнаруживают дивертикул Мекксля, который следует резецировать, если это возможно. Затем производят деликатное мануальное растяжение брюшной стенки, после чего радикально ушивают ее. Можно ушить брюшную стенку и поверх грыжевого мешка, не трогая его.
Однако подобный метод лишает хирурга возможности ревизовать брюшную полость. Если в грыжевом выпячивании находится печень, то внутренний слой грыжевого мешка (брюшина) обычно интимно связан с капсулой печени. Этот участок брюшины должен быть оставлен на месте, его не следует отделять от печени.
Отсроченная радикальная операция, Хотя во многих случаях грыжа пупочного канатика может быть ликвидирована с помощью первичной радикальной операции, однако при очень больших омфалоцеле брюшная полость обычно недостаточно развита, чтобы вместить все органы.19 К осложнениям «слишком тугого» ушивания брюшной стенки относятся дыхательная недостаточность, нарушение оттока по системе нижней полой вены и снижение ренального артериального кровотока. Гросс предлагал использовать кожные лоскуты для закрытия брюшиой полости.1 Хотн этот метод и применялся достаточно успешно в прошедшие годы, однако при его использовании создается большая вентральная грыжа, требующая повторного вмешательства, которое само по себе может также потребовать этапной коррекции (рис. 44-9).
Концепция ликвидации дефектов брюшной стенки претерпела радикальные изменения в 1967 году, когда появилось сообщение об этапном хирургическом лечении больших грыж пупочного канатика
242 ОМФАЛОЦЕЛЕ И ГАСТРОШИЗИС
с применением синтетических покрытии с целью увеличения брюшной полости.2 Первоначально предложенная техника подразумевала подшивание синтетического покрытия к краям фасциального дефекта, но в последующем появился ряд модификаций этого метода. В настоящее время для закрытия больших грыж пупочного канатика и иногда при гастрошизисе хирурги в основном используют силастиковое покрытие, подшивая его к краям фасциального дефекта и сшивая края самого покрытии таким образом, чтобы создать экстранбдо-минальиый мешок или «silo» («башня», «бункер»). Мешок постепенно уменьшают в объеме путем ежедневного погружения его содержимого в брюшную полость с последующим первичным ушиванием фасции.
Мы убедились, что у большинства детей удается очень быстро, за 2 4 дня, погрузить содержимое
