Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
необходимо осуществлять декомпрессию желудка, поскольку известно, что функция кишечника восстанавливается медленно. Иногда может быть нало-жепа гастростома, но возможно обойтись и без нее. Обычно показано парентеральное витание.
ПАНКРЕАТИТ
Панкреатит — одна из относительно редких причин болей в животе у детей. Этиология панкреатита в детском возрасте разнообразна, и диагностика его нередко представляет для врача большую проблему. У взрослых частыми причинами панкреатита являются потребление алкоголя и заболевания желчных путей. В детском нозрасте эти причины встречаются редко. Показатели частоты осложнений и летальности при панкреатите у детей значительно выше, чем у взрослых.5
Существует гипотеза, что «физиологической» причиной панкреатита является самопереварива-ние (аутолиз). К сожалению, точный механизм этого аутолиза малопонятен. Поджелудочная железа секретирует экзокринные энзимы с очень большой скоростью и поддерживает высокую их концентрацию непосредственно в самой железе. Энзимы накапливаются в защитных зимогенах {проэнзимах) в неактивной форме. Защита обеспечивается преимущественно щелочной pH экзикрин-ных желез и протеазиыми ингибиторами. Кровоизлияние в железу различного происхождения (обструкция, гравма, химические процессы) может разрушить защитные мембраны в железе и «выпустить» энзимы в активное состояние. Вслед за этим
214 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
в железе начинается процесс самопереваривания, который может либо самостоятельно остановиться, либо вызвать тотальные деструктивные изменения (рис. 42-4). Ограничение или замедление деструктивного процесса в железе — основная цель и задача при лечении этого заболевания.
Диагноз панкреатита ставится на основании выявления высокого уровня амилазы сыворотки у па циентов с болями в животе. Трудности диагностики иногда могут быть обусловлены тем, что повышение уровня амилазы сыйоротки порой бывает вызвано и другими причинами, в частности такими как непроходимость тонкой кишки, травматическое или воспалительное поражение печени и даже сальпингит. При этих видах патологии помощь в диагностике может оказать определение почечного клиренса амилазы, представляющего собой соотношение клиренса амилазы и клиренса крсатинина. Этот показатель позволяет очень точно оценить продукцию сывороточной амилазы, даже при наличии нарушений функции почек:
Амилаза мочи Креатинин сыворотки ^ Амилаза сыворотки Креатинин мочи
В норме данное соотношение остается ниже 5%, а при остром панкреатите поднимается до 7—14%.6 Некоторую ценность в диагностике панкреатита представляет и определение липазы сыворотки, которая иногда является даже несколько более чувствительным показателем, чем амилаза сыворотки.
Этиология. Чаще всего острый панкреатит у детей возникает в результате тупой травмы живота (глава 13).7 В основе нетравма гического острого
панкреатита лежит много причин. Большинство исследователей считает, что это заболевание преимущественно является идиопатическим, хотя подобное предположение очень труднообъяснимо. Анализ, проведенный в 1989 году в Детском Госпитале James Whitcomb Riley (Индианаполис, Индиана), показал, что все больные, которые первоначально были отнесены к этой категории (идиоматический панкреатит), имели выраженные неврологические расстройства и переносили в прошлом антире-флюксные операции.1 Другие исследователи не находит подобной связи. Существует описание одного случая, когда баллон гастростомичсской трубки вызвал окклюзию 12-нерстной кишки и в результате этого — панкреатит.8 Из других предположительных нричин панкреатита у детей следует назвать химиотерапевтические препараты и кортикостероиды, вирусную и бактериальную инфекцию, кистофиброз, заболевания желчных путей и в некоторых случаях семейный вариант данной патологии (панкреатита).
Лечение. Лечение панкреатита состоит из двух направлений, которые, однако, не являются взаимоисключающими: хирургическое и консервативное. Изначально лечение должно быть направлено на причину, вызвавшую панкреатит. Если этиологическую роль сыграли какие-либо препараты, то их прием следует прекратить. В случаях, когда проводится химиотерапия, причина панкреатита вполне очевидна и химиотерапию необходимо прервать. Однако в тех ситуациях, когда пациент получает глюкокортикостероиды, вопрос решается не столь однозначно. Больные, у которых панкреатит развивается на фоне приема стероидов, обычно находятся в очень тяжелом состоянии, нередко связанном с иммунными нарушениями. И хотя,
Рис. 42-4. На рентгенограммах кистей 6-летнего ребенка видны признаки лизиса костей, н связи с чем проводились лечение ювенильного ревматоидного артрита. При осмотре пациента в жипоте выявлено опухолевидное образование, оказавшееся посттравматической исевдокистой поджелудочной железы. Резекция псевдокисты и излечение хронического панкреатита привело к исчезновению костных изменений.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 215
казалось бы, логично прекратить введение стероидов. однако у тяжелобольных пациентов это может не только не оказать влияние на течение панкреатита, но и спровоцировать развитие других осложнений.5
