Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ВРОЖДЕННАЯ ПАТОЛОГИЯ
Эктопия ткани поджелудочной железы. Описаны случаи эктопии па креа ти ческой ткани н самые разнообразные нормально развитые органы, включая 12-перстную кишку, pylorus, толстую кишку, червеобразный отросток и даже желчный пузырь. К аберрантной локализации эктопированной ткани поджелудочной железы следует отнести ее расположение в дивертикуле Меккеля и кишечных удвоениях. В большинстве своем эктопированная ткань обладает экзокринной функцией, хотя хорошо известны случаи наличия и эндокринных желез в желудке. Многие пациенты имеют клинические проявления эктопии ткани, евнзанные в основном с кровотечением или воспалением. Остается неясным вопрос — чем обусловлена эта симптоматика: самой панкреатической тканью непосредственно или сочетанием ее с эктопией ткани желудка.
212 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Рис. 42-1. Эмбриональное развитие ІІОЛ ЖСЛуДОЧНОЙ же. И-'ЗЫ.
A, Желудок (а), желчный пузырь (Ь>, вентральная (с) и дорсальная id) панкреагнческне почки развиваются раздельно на 4-й неделе эмбриогенеза.
B, Вентральная и дорсальная почки затем сливаются и дают начало общей протоковой системе.
C, Общая протоковая система состоит из главного панкреатического вирсунгова протока н малого добавочного санториниелого.
Кольцевидная поджелудочная железа. Кольцевидная поджелудочная железа — наиболее частая врожденная патология pancreas. С эмбриологической точки зрения этот вариант представляет собой аномалию ротации железы, возникающую ио времени параллельно с развитием 12-перстной кишки. Чаще всего панкреатическая ткань окружает вторую (нисходящую) часть 12-перстной кишки по всей окружности в области сфинктера Одди (рис. 42-3). Паренхиматозные и протоковые микроструктуры в этой ткани обычно нормальные. В ней, как правило, расположен большой дренирующий проток, который может открываться в вир-су нгов проток или впадать в 12-перстную кишку изолированно, самостоятельно.
Симптоматика возникает у 70% детей с кольцевидной поджелудочной железой и чаще всего связана с атрезией или стенозом подлежащего отдела 12-псрстной кишки, которые имеются в 40% случаев кольцевидной pancreas. Из других сочетанных аномалий встречаются синдром Дауна (15%)
и мальротация* Иногда комбинации кольцевидной железы с пороками 12-перстной кишки сочетается с другими «срединными» аномалиями, такими как трахеопищеводный свищ с атрезией пищевода и врожденные пороки сердца.
Антенатальная диагностика кольцевидной поджелудочной железы возможна в том случае, когда она сочетается с выраженной дуоденальной обструкцией. При этом может быть многоводие. Облегчает диагностику выявление классического «двойного пузыря» («double bubble») как при ультразвуковом исследовании антенатально, так и на обзорных рентгенограммах постнатально. Симптомы возникают обычно в периоде новорожденности и чаще всего это рвота с примесью или без примеси желчи, в зависимости от локализации дуоденальной обструкции. Второй по частоте возрастной «пик», когда может проявляться кольцевидная поджелудочная железа — это средний возраст.3 У таких пациентов обычно с детства отмечается непереносимость некоторых видов пищи и диагноз
Рис. 42-2. Понимание анатомических взаимоотношений поджелудочной железы и окружающих ее органов принципиально важно для выбора соответствующего метода хирургического вмешательства. На этом поперечном СЄЧЄІІШ1 (через первый поясничный позвонок) показаны: селезеночный изгиб (а) ТОЛСТОЙ кишки* ее поперечный отдел (Ь), желудок (с), восходящая толстая кишка Id), двенадцатиперстная (е), нижняя полая вени (Г), первый поясничный позвонок (g), левая <h) и правая (і) почки, печень (j), селезенка (к), аорта (1), прямая (ш) и наружная косая (п) мышцы живота, нисходящая толстая кишка (о) н поджелудочная железа (р>.
Добаночный
проток
(санториниев)
Вентральная
поджелудочная
железа
Панкреатический проток (вирсунгов)
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 213
Рис. 42-3. А, На рентгенограмме живота нидги классический двойкой пузырь*. Наличие воздуха в дистальных отделах кишеч пика говорит о неполной обструкции 12-перстнон кишки.
В. Во время операции у этого новорожденного ребенка выяялеьп классическая колііцснцднііц поджелудочная железа, охватывавшая 12-нерстную кишку по всей окружности н вызывавшая дуоденальный стеноз высокой степени.
ставится, как правило, во время лапа ротами и, производимой по другому поводу, либо при контрастном серийном исследовании желудочно-кишечного тракта.
Рели кольцевидная поджелудочная железа выявлена у пациента, не имеющего клинических ее проявлений и признаков дуоденальной обструкции (расширенная проксимальная часть кишки), никакое лечение не требуется. При наличии же обструкции, связанной со сдавлением панкреатической тканью или с аномалией подлежащей 12-перстной кишки» показано наложение обходного анастомоза. Поперечный разрез выполняется в верхнем квадранте живота. Чтобы открыть 12-перстную кишку, поперечную ободочную кишку отводят кверху илн в качестве альтернативного способа делают окно в брыжейке поперечной ободочной кишки. 12-перстную кишку ревизуют и накладывают изоперистальтически й одно- или двухрядный дуодено-дуоденоанастомоз над кольцом поджелудочной железы. В настоящее время рекомендуется проксимальную часть 12-перстной кншки вскрынать поперечным разрезом, а дистальную—продольным, что обеспечивает создание более широкого анастомоза. Однако любой широко наложенный анастомоз должен хорошо работать.4 В качестве альтернативы может быть наложен дуоденоеюно-анастомоз, особенно если хирург отдает ему предпочтение. Что же касается гастроеюноанастомоза, то он не должен накладываться. Этот вид соустья обусловливает возникновение ряда проблем, связанных с ростом ребенка, застоем и анастомоти-чсскими язвами. В послеоперационном периоде
