Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Ещв двум четям с отсутствием кишечника после обширной перинатальной энтерэктомии и печеночной недостаточности, возникшей в результате гипералиментации, произведена комбинированная трансплантация печени и кишечника (рис. 41-16) под прикрытием FK 506 с хорошими результатами через 2 и 7 месяцев. Эта операция была впервые успешно произведена Drs. David Grant и William Wall из Лондона (Онтарио). Мы также наблюдаем взрослого пациента, перенесшего данное вмешательство, и еще очного больного, которому пересажен полный тонкокишечный грмо! рансплантат.
Все четверо пациентов, которым произведена пересадка полного тонкокишечного гомотраненлан-тата, живы
Ситуации с ограничением применения мульти-висцеральных трансплантатов, особенно вктючаю-щих в себя кишечник, может меняться. Лимфоидные компоненты этих трансплантатов, которые быьаыт причиной РТПХ, подвергаются, как это ни
Рис. 41-14. Завершенная кластер-имплантация после верхней абдоминальной чвисцерации.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 205
Рис. 41-15, І рвнси ниспщия печени и панкреатических островков послі верхней абдоминальной эвнецерацнв-
странно, репопулиции (заселению) лимферетику-ляриыми клетками реципиента. Раньше появление клеток реципиента в трансплантатах не только не расценивалось как желательная реакция, но наоборот приравнивалось к отторжению. Репопуляция без деструкции трансплантата не возникала и не поддавалась пониманию и объяснению до тех пор, пока не стала доступной более мощная иммуносупрессия с помощью ГК 506.
Результаты трансплантации печени у детей. Влияние иммуносупрессии. Результаты обычной трансплантации печени могут оцениваться с выделением трех последовательных периодов, которые отличаются друг от друга характером применявшихся иммуносупресснвных препаратов: (1) яра азатиоприна, когда использовался азатиоприн, иногда заменявшийся циклофосфамидом и предни зоном (с АЛГ или без него); (2) эра циклоспорина, когда использоватись циклоспорин и преднизон с добавлением (или без) азатиоприна и АЛГ (наиболее часто ОКТЗ); и (3) эра FK 506, когда применялись ГК 506 и преднизон с (или бея) А.ПГ (всегда ОКТЗ). Каждая последующая эра по сравнению с предыдущей характеризовалась более высокой выживаемостью как самих пациентон (рис. 41-17), так и трансплантатов (рис. 41-18). Считается, что это улучшение было связано в 5ольшей степени с совершенствованием ичмуно-
DONOR RECIPIENT
Рис. 41-1Ь. А, Трансплантат, используемый для комбинированной пересадки печени и тонкой кишки.
B, Операционное поле после гепатэктомни. Воротная вена реципиента акастомознроваиа с полой иеной для декомпрессии оставленных сзади органов.
C, Завершение печеночно-кишечной трансплантации. В это время предварительно наложенный портокаваїьньїй шунт (см. Bj может быть ликвидирован и воротная вена реципиента анастомсзируетси в бок воротной или верхней брыжеечной вены трансплантата.
206 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
100
80 -
60
х
X
Э
ш
X
X
3
ш
ь-
I О)
а-
о
CL
С 20
40
"*¦—-•------•--------------¦—"¦ —-•
о.
о-..
о....0 Рис 41-17. Сравнительная выживаемость ре-
О.. циниентов чете кого возраста после транс-
О.....О....О.....О....О.....О плантации печени при использовании
В основном FK (П =67) «*“• циклоспорина (Цеп) н азатиоприн,
В основном Аза (п = 85)
В основном Цеп (п=-165)
т
т
1 23456789 10 11
Число месяцев после трансплантации
12
супрессивной терапии, чем с неспепифическими факторами, например такими, как приобретение опыта.
Применялся и другой принцип оценки результатов, когда все реципиенты, получавшие лечение FK 506, сравнивались с больными, у которых использовался циклоспорин. Эти группы были однотипны по характеру заболеваний, возрасту и состоянию больных непосредственно перед трансплантацией. Результаты обследования через 3 месяца после трансплантации перпых 40 реципиентов, получавших FK 506. б сравнении с 35 пациентами, леченными циклоспорином, представлены в таблице 41-4. При использовании FK 506 отмечалось не только повышение выживаемости, но также снижение частоты фатальных инфекций и уменьшение зависимости от преднизона, азатиоприна, ОКТЗ и антигипертензивных препаратов.
Значение размеров реципиента. Низкая масса тела, особенно у реципиентов детского возраста, рассматривалась в прошлом как неблагоприятный прогностический фактор, который определял технические сложности ири наложении анастомозов на сосуды малого калибра в воротах печени. Однако микрохирургические методы значительно снизили степень риска, связанного с этими обстоятельствами. Общая тенденция повышения выживаемости среди детей с массой тела до 10 кг отражается в данных нашего центра выживаемость в течение года после операции повысилась с 59% в 1985 году до 77% в 1989 году (рис. 41-19). Кроме того, увеличилось число реципиентов с массой тела меньше 10 кг. С 1981 по 1984 год среди реципиентов только 16% были с массой тела до 10 кг, с 1988 года этот показатель вырос до 40% (рис. 41 20).
