Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Эффективность разработанных препаратов АЛГ не вызывает сомнений, но их применение сопровождается высокой частотой инфекции, отчасти вирусной природы, такой как цитомегаловирус (ЦМВ). Кроме того, иммуноглобулин, полученный у животных (даже моноклональные препараты, полученные у гибридов мышей), ведет к быстрой сенсибилизации, иммунной элиминации чужеродных протеинов с прогрессирующей утратой био-
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 201
логической потенции и способствует развитию реакций на чужеродный белок, таких как анафилаксия и сывороточная болезнь с нефритом. Следовательно, АЛГ могут применяться только в течение ограниченного периода времени.
Циклоспорин. Циклоспорин продуцируется на дрожжевой основе Trichoderma polysporum. В отличие от своих предшественников иммуносупрессоров, он обладает избирательным действием — ингибирует активацию Т-хелперных лимфоцитов и подавляет синтез и активность интерлейкина 2, интерферона и других цитокинов. Значение этой специфичности частично утрачивается, поскольку дозы, которые могут быть использованы, ограничены из-за нефротоксичиости, гипертензии и других побочных эффектов препарата. Поэтому циклоспорин комбинируется с другими нсспеци-фическими препаратами, такими как азатиоприн, стероиды и АЛГ. Тем не менее, циклоспорин оказал радикальное влияние на трансплантацию.
ГК 506. Препарат, продуцируемый Slreptomycex isukubaensis, применяется в клинической практике с начала 1989 года. Хотя по химическому составу он не имеет отношения к циклоспорину, однако иммунологические мишени у него те же, что и у циклоспорина. Данный препарат имеет больший терапевтический эффект и, хотя часто дается вместе со стероидами, однако потенциальные его свойства достаточны для того, чтобы он мог назначаться изолированно (в виде ионотерапии) н большинстве случаев — в течение 1—3 месяцев после пересадки нечепн. Возможность избежать таким образом стероидной терапии — главное достоинство этого препарата нрн трансплантации у детей. Кроме того, гирсутизм (оволосение) и огрубение лица, причинккицие пациентам страдания, часто наблюдаются при использовании циклоспорина и редко — при назначении FK 506. Хотя, подобно циклоспорину, этот препарат обладает нефро токсичностью, однако развитие гипертензии для него не свойственно.
Осложнения иммуносупрессии являются следствием потери иммунологической защиты и обладают специфичностью, связанной с характером препарата. К наиболее серьезным общим осложнениям относятся: (1) инфекция (вирусная, бактериальная, грибковая и протозойная), (2) лимфомы, которые
обычно представляют собой В-клеточные опухоли, связанные с вирусом Эпштейна-Барра и <3) высокая частота эпителиальной и других видов не-лимфоидиой и гематопоэтической малигнизации. Осложнения, специфические для различных вилов препаратов, перечислены в таблице 41-1.
Специфические заболевания детского возраста. Билиарная атрезия. Известно, что под билиарной атрезией подразумевается врожденное отсутствие или недостаточная проходимость вненеченочной билиарной системы. Частота этой патологии составляет 1 на 8000—15 000 новорожденных. В Соединенных Штатах ежегодно появляются на свет примерно 400 детей с билиарной атрезией. Ява десятилетия назад в практику вошла портоэнтеростомия (операция Касаи), предназначенная для дренирования внутрипеченочных протоков. Данная операции была первым вмешательством, которое давало хоть какую-то надежду жертвам этого тяжелого заболевания. Однако даже при исчезновении после операции желтухи, у большинства больных развивается (с различной скоростью) цирроз.
Отток желчи совершенно отчетливо виден во нремя операции Касаи почти у 90% детей, которые оперируются в возрасте до 2 месяцев. Считается, что прогноз более благоприятен в тех случаях, когда имеется достаточно широкий проток или большие проточки в воротах печени или если содержание в желчи билирубина превышает 6,8 мг%.
Операция Касаи в тот период, когда она появилась. была подобна путеводной звезде, поскольку не существовало никаких альтернативных методов лечения В связи с этими обстоятельствами считалось, что успех операции определяется дости жением продукции желчи, устранением или уменьшением желтухи, удлинением жизни на период больше, чем несколько месяцев, и признаками умст венного и физического развития Однако чаше всего операция протлевала ребенку довольно несчастную жизнь, лишенную нормального роста и активности, порой без желтухи, а иногда и с желтухой. Лишь единицы пациентов нормально доживали до подросткового или взрослого возраста. Даже при успешно проведенной операции Касаи больные обычно умирали через несколько лет или в конечном счете требовали трансплантации.
ТАБЛИЦА 41-1. Токсичность современных имыунисулресснБных препаратов
Осложнение Преднизолон Азатиоприн АЛГ Циклоспорин ГК 5(11.
МнелотоксичИОСТь _ + ? _ _
Нейротоксичность + --- ? + +
Нефротоксичность --- --- --- + +
Диабет + --- --- + +
