Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 149

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 143 144 145 146 147 148 < 149 > 150 151 152 153 154 155 .. 296 >> Следующая

Импчантация. В обычных случаях в первую очередь накладывают надпеченочный кавальный анастомоз (см. рис. 41-8), затем нижний канальный, в это время печень промывают сильной струей холодного раствора Рингер-лактата. чтобы
удалить воздух, содержимое раны и избыток калия, содержащийся в большинстве консервирующих растворов. Если печень пересаживают дополнительно, то в нижнем кавальном анастомозе нет необходимости, и тогда культю полой вены лигируют (рис. 41-9) или ушивают.
Третий анастомоз накладывают на воротную вену (см рис. 41-8 и 41-9), По его завершении начинается перфузия печени. Если воротная вена реципиента тромбирована или непригодна для анастомоз и рова ни я, то может потребоваться выделение воротной вены реципиента, чтобы соединить верхнюю брыжеечную и селезеночную вены. Реконструкция тогда может быть осуществлена путем вшивания этот соединения непосредственно в донорскую воротную вену или с использованием вставки из венозного трансплантата. Альтернативным и обычно более простым решением является использование переходного венозного трансплантата, который аиастомозируют в бок верхней брыжеечной вены реципиента и в воротную вену донора через отверстие в брыжейке поперечной ободочной кишки позади антрального отдела желудка (рис. 41-10).
Артериальный анастомоз накладывают в виде завершающего этапа реваскуляризации, хотя хирург может прибегнуть к наложению его и до реконструкции воротной вены. Б этом случае печень сначала перфузируется артериальной кровью. В качестве альтернативы реваскуляризация печени может быть отложена до тех пор, пока не будут реконструированы все сосуды. Описано очень много видов артериальной реконструкции* поскольку как у донора, так и у реципиента нередко встречаются аномалии развития. К наиболее значимым вариантам, которые отмечаются у одной трети донорон, относится аномальные ветви к печеночному трансплантату от аорты непосредственно или от левой желудочной, или верхней брыжеечной артерии. Примеры реконструкции при
Рис. 4/*7. Выкраиваются манжетки для наложения анастомоза.
196 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Рис. 41~8. Ортотопнческня трансплантация печени (яамещепие печснн). Реконструкция желчных путей обычно осуществляется путем холедихисюиостомми (в конечный отдел Py-Y-анастомо-за) или путем холедохо-холсдохостомни (всташш на рнсуике) на Т-трубке.
наличии артериальных аномалий у донора представлены на рисунках 41-11 и 41-12. Эта реконструкция обычно производится на параллельном операционном столе, так что после помещения печени в операционное ноле реципиента требуется наложение лишь одного артериального анастомоза с сосудом реципиента или с васкулярным трансплантатом.
Варианты артериальной анатомии реципиента. У реципиента могут быть тс же аномалии артериальных сосудов, что и у донора. Кроме того, заболевания артериальных сосудов или повреж-
дение во время операции могут сделать сосуды реципиента непригодными дія артериалилации. Эту проблему решают с помощью сосудистых трансплантатов, которые обычно «перекидывают» от инфрареннлыюго отдела аорты реципиента (рис. 41-13), а иногда от супраренальной аорты или одной из подвздошных артерий.
Билиарная реконструкция. Рели возможно, то накладывают холедохо-холедохостомию с Т-образ-ной трубкой (см. рис. 41-8). Если это вмешательство невыполнимо, то альтернативой является холсдохоеюноапастомоз с нефункционирующим концом Py-Y-анастомоза (см. рис. 41-8). У детей необходимость в применении Ру Y-анастомоза возникает более чем в 90% случаев.
Технические осложнения. Трансплантация печени относится к операциям, «не прощающим» хирургу технических ошибок. Постоянно существует угроза периоперациоиного кровотечения, которое осложняется имеющейся коагулопатией при дисфункции трансплантата. Любая серьезная техническая погрешность почти однозначно приводит к осложнению, а чаще — к каскаду осложнений, наиболее тяжелыми из которых являются деваску-ляризация трансплантата с гангреной и билиарные свищи или обструкция.
Клинические проявления большинства технических осложнений могут имитировать отторженне. Рели техническое осложнение ошибочно расценено как отторжение, то неоправданное усиление им-муносунрессии приводит к увеличению риска, связанного с этой ошибкой. Поэтому об отторжении можно думать лишь после того, как с помощью соответствующих диагностических методов установлена анатомическая целостность трансплантата.
Тромбоз печеночной артерии. Тромбоз печеночной артерии — наиболее частое техническое осложнение, ведущее к несостоятельности трансплантата или к смерти. Кроме технических фак-
Рис. 41-9. Трансплантация добавочной печени ¦ни нижнюю полую вену* OVC) реципиента, которая сохранена на псем ее протяжении. Надпеченочная полая вена гомотраксплантата аиа-стимозирована с передней стенкой полой вены реципиента. П огауии печен очная полая вена гомо-трансплантата прошивается или лигируется с оставлением слепого мешка, в который опорожняются многочисленные печеночные вены.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 197
Воротная
донора Воротная вена
Предыдущая << 1 .. 143 144 145 146 147 148 < 149 > 150 151 152 153 154 155 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed