Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Печеночную артерию и воротную вену лигируют как можно выше. Если после предыдущей операции Касаи остался Ру—Y-образный анасто-M03t то его находят и лигируют тоже как можно выше. На этом этапе обычно отчетливо определяются толстая и 12-перстная кишка. Их отделяют от печени. После деваскуляризации печени накладывают зажим на нижнюю полую вену и печень удаляют. Если удаляется сегмент полой вены, то необходимо перевязать правую надпочечниковую вену, которая впадает в полую вену позади печени.
Иногда к воротам печени невозможно подойти со стороны нижней ее поверхности. Б этих случаях в первую очередь выделяют надпеченочную часть полой вены и накладывают на нее зажим. Печеночную часть полой вены перекрывают, вводя в нес указательный палец (рис. 41-5) или ушивая. Этот прием позволяет отделить печень от пыше-лежащих образований. Когда печень отошла вниз, она остается соединенной с ножкой, состоящей из ретропеченочного участка полой вены и структур
ворот печени. По мере мобилизации печени к этим структурам становится все легче подойти и можно их раздельно выделить и рассечь после перевязки.
Беспеченочная фаза. Под беспеченочной фазой подразумевается промежуток времени между пережатием воротной и нижней полой вен и реваскуля-ризацией трансплантата. В это время системное и портальное венозное кровообращение перекрыто,, если не используется вено-венозное экстракорпоральное кровообращение. Возникающая в результате венозная гипертензия лучше переносится детьми, чем взрослыми, но даже у детей этот период является тем временем, когда необходимы максимально быстрые действия. Иногда приходится имплантировать ноную печень при наличии сердечно-сосудистой нестабильности, которая может быть жизнеугрожающей.
Вено-венозное искусственное кровообращение. Вено-венозное искусственное кровообращение преследует цель предотвращения вышеуказанных осложнений и заключается в том, что кровь экстракорпорально «перекачивается» из нижней полой и воротной вены в верхнюю полую вену. Воротная вена канюлируется непосредственно через пересеченный ее конец, в то время как нижняя и верхняя полые — через V. saphena и подмышечную вену (см. рис. 41-4). В качестве венозных канюль используются генаринизированные шунты или торакальные трубки. Ток поддерживается Biomedicus насосом (Biomedicus, Inc., Minneapolis, MN). При соответствующем подборе по размерам трубок и насосной головки ток со скоростью 500 мл/мин или больше предотвращает свертывание крови. Нарушения свертываемости в результате заболевания печени являются своеобразным естественным аитикоагулянтным фактором. При использовании
Надпеченочная
7 мм трубка
НАСОС
нижняя полая вена
Внутрипеченочная нижняя полая вена
Выделенная зона
Общий желчный проток
194 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Рис. 41-5. Удаление печени сверху. Кровотечение останавливают. вводя палец или пальцы в просвет пересеченной надпече-ночной нижней полой вены. Этот прием показан в том случае, если трудно или невозможно обойти нижнюю полую вену под печенью. Данный метод применяется у некоторых больных с билиарной атрезией и обширным подпеченочным рубцеванием, когда небольшие размеры печени позволяют полностью обтурн= ровать полую вену одним пальцем. 1VC — нижняя полая вена.
Рис. 41-6. Этапы препаровки полой вены реципиента для добавочной трансплантации. Все небольшие печеночные вены, впадающие позади печени в полую вену, лигируются и пересекаются* а большие главные печеночные вены (правая, средняя п левая) выделяются и освобождаются от окружающих тканей. 1VC — нижняя полая пена.
Caudate TLcbe I
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 195
данного метода портальный венозный возврат прерывается только на время, необходимое для создания портального анастомоза, декомпрессия полой вены при этом продолжается. Искусственное кровообращение обычно может быть осуществлено у детей с массой тела больше 15 кг, у пациентов с меиыпей массой тела применять этот метод чрезвычайно трудно и ненадежно.
Дополнительная трансплантация печени. Этот метод особенно показан в тех случаях, когда невозможно осуществить веновенознос искусственное кровообращение. Он позволяет оставлять ин-тактиой полую вену реципиента в течение всей операции. Печень отделяют от полой вены (рис. 41-6), перевязывая и рассекая печеночные вены. Затем путем соединения срезов левой и средней, левой и правой или всех верхних печеночных вен создается отверстие, через которое печень будет получить и передавать венозный ток от трансплантата. С этим отверстием анастомоз и руют над-печеночн\ю часть полой вены трансплантата (рис. 41-7)- Отделение печени от полой вены может оказаться затрудненным и опасным. Если встретилась такая ситуация, то ретропеченочный сегмент полой вены должен быть удален и произведена традиционная операция с замещением сегмента полой вены (рис. 41-8).
Поддержание сердечно-сосудистой стабильности с помощью вено-венозного экстракорпорального кровообращения или метода дополнительной пересадки позволяет производить трансплантацию печени в тех случаях, когда имеются большие технические сложности. Эти способы позволяют также проводить гемостаз и подготовку ложа у реципиента в более благоприятных условиях,
