Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Гемолитический халелитиаз. В прошлом причиной образования желчных камней у детей обычно была гемолитическая болезнь. К наиболее частым гемолитическим расстройствам, способствующим развитию желчных камней, относятся наследственный сфероцитоз, серповидно клеточная анемия и талассемия. Являясь следствием гемолитического процесса, желтуха может возникать лишь периодически и поэтому не всегда расценивается как проявление наличия камней в общем желчном про токе. В связи с этим у детей со сфероцитозом перед спленэктомией рекомендуется производить ультразвуковое обследование. Если выявлены кам ни, то одновременно со спленэктомией необходимо осуществить холецистэктомию. При серповидноклеточной анемии частота возникновения камней увеличивается с возрастом ребенка с 10% до 55%. У детей с серповидно-клеточной анемией холецистэктомия в настоящее время не рекомендуется, если нет клинических проявлений камней. В тех же случаях, когда эти проявления имеются, холецистэктомия должна производиться избирательно и по возможности не как экстренное вмешательство во время гемолитического криза.®2 Для у меньше-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 179
ним уровни гемоглобина S ниже 40% перед операцией производят частичную замеиную трансфузию. Благодаря применению гнпертрансфузий, частота возникновения желчных камней у пациентов с талассемией составляет в настоящее время всего 2-3%.
Холестероловый холелитиаз. Билиарные жировые аберрации, ведущие к образованию холестсро-ловых желчных камней, не обсуждаются в данном разделе. Следует лишь заметить, что в течение последних двух десятилетий все чаще появляются сообщения о холестероловых желчных камнях у детей и подростков. Причем в детском возрасте они встречаются с большей частотой, чем холелитиаз в результате гемолитической болезни. Среди взрослых пациентов камни намного чаще возникают у женщин — соотношение женщины : мужчины составляет 4:1, а в подростковом возрасте это соотношение еще выше. У молодых пациентов желчные камни нередко формируются при беременности и ожирении Белые люди по частоте образования желчных камней стоят нв второй ->іесте после коренных американцев.
Обычные клинические проявлении желчных камней, в частности непереносимость некоторых видов пищи, особенно жирной, у детей часто отсутствуют. Для них более характерны неспецифические боли в животе. Диагноз желчных камней часто при этом даже пе подозревается. Подтверждением этому является тот факт, что 15—20% пациентов с желчными камнями подвергаются агшендэктомии, поскольку имеющаяся у них симптоматика расценивается как проявление аппендицита. При осмотре таких больных обьыно определяется болезненность в правом подреберье. В редких случаях можно пропальпнровать болезненный растянутый желчный пузырь. Рентгеноконтрастные камни могут быть видны на обзорной рентгенограмме, Однако методом выбора при диагностике является ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить камни почти в 100% случаев.
Лечение холестеролового холелитиаза заключается в холецистэктомии.85 Показания у детей к интраоперационной холангиографии такие же, как и у взрослых: наличие н желчном пузыре небольших камней, которые могут пройти через пузырный проток, желтуха в анамнезе и расширение общего желчного протока.
Холестероловые желчные камни у маленьких детей возникают обычно на фоне патологии подвздошной кишки или после ее резекции (рис. 40-20). Дистальные отделы тонкой кишки играют кардинальную роль в кишечно-печеночной циркуляции желчных солей, а потому резекция или заболевания подвздошной кишки нарушают это равновесие, предрасполагая тем самым к образованию камней.
Врожденные реформации. Существуют редкие описания агенезин, дивертикула, эктопии желчного пузыря, его удвоения, двухдольчатости (рис. 40-21), блуждающего желчного пузыря. Иногда при аномалиях развития могут формироваться камни.'*
Рис- 4Q-21K На обзорной рентгенограмме живота видны контрастные желчные камни (стречки) у грудного ребенка, который перенес обширную резекцию подвздошной кишки и длительно находился на парентеральном питании.
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Портальная гипертензия у детей ставит перся врачами в клинической педиатрической практике ряд уникальных в своем роде и сложнейших терапевтических проблем. Хотя предсказуемые последствия повышения давления в портальной системе (кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, гиперсплснизм, асцит) одинаковы у взрослых пациентов и у детей, однако этиология, исходы и лечение очень различаются. Например, начало кровотечения из варикозных вен пищевода у взрослого пациента часто является претерми-иальным проявлением или, в лучшем случае, тяжелым в прогностическом плане симптомом* предсказывающим неизбежное ухудшение состояния больного в будущем, причем ближайшем, У детей же по меньшей мере в половине случаев кровотечение возникает как изолированное проявление, хотя, конечно, жизнеугрожающее, на фоне нормального печеночного метаболизма, когда портальним гипертензия является следствием тромбоза воротной вены. Даже в тех случаях, когда портальная гипертензия развивается в результате цирроза, прогноз в детском возрасте намного лучше, чем у взрослых. По этим причинам задачей лечения портальной гипертензии у детей является не просто лишь временное улучшение состояния ребенка путем осуществления паллиативных мер, а создание оптимальных условий для роста и развития. а также улучшение «качества» жизни и максимальное ее продление.
