Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Билиарная гипоплазия не поддается хирургическому лечению. Прогноз при этом очень вариабелен и зависит от характера исходной (первичной) патологии. Некоторые пациенты умирают в раннем (грудном) возрасте, другие доживают до юношеского возраста, имея нередко желтуху, зуд и задержку роста, некоторые же больные полностью выздора ил ива ют.
Синдром сгущения желчи. Массивный гемолиз у новорожденных, вторичный по отношению к несовместимости по Rh и А ВО, может вести к механической обструкции в результате застоя желчи в протоках. Эти явления (застой желчи и обструкция) иногда встречаются также у пациентов, получавших тотальное парентеральное питание, и у больных с кистофиброзом. Сгущение может прогрессировать до такой степени, что в конце концов образуются желчные камни. В тех случаях, когда показано хирургическое лечение, достаточно ограничить нмешатсльстно промыванием билиарного дерева, что оказывается вполне эффективным.™ В редких случаях, если камни образовались в общем желчном протоке, их необхотимо мануально удалить.
Идиопатическая перфорация внепеченочных желчных протоков (желчный асцит). Локализация перфорации практически всегда (почти без вариантов) бывает в месте соединения общего желчного и пузырвого протоков. Это наводит на мысль о том, что именно это соединение является местом наименьшего сопротивления прн каких-либо нарушениях («ошибках») развития. Обычные клинические проявления заключаются в постепенном увеличении объема живота, сопровождающемся желтухой. Диагноз ставится на основании гепато-билиарного сканирования, демонстрирующего накопление изотопа в свободной брюшной полости.
На операции обычно обнаруживают «стерильный» желчный асцит и заполненную желчью псевдокисту. Интраоперационная холангиограмма (рис* 40-19) иногда вводит в заблуждение, ибо подобное образование бывает в дистальных отделах общего желчного протока, свидетельствуя о стенозе или камне. В большинстве случаев образование представляет собой просто желчный осадок, который исчезает спонтанно. Поражение самоизлечивается и перфорация закрывается («запаи-
178 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рш 40 19. Ннтраоперационная холанги-ограмма у ребенка со спонтанной перфорацией общего желчного протока. Стрелка показывает билиарную псевдп-кисту (которую важно не спутать с кн стой общего желчного протока). Перфорационное отверстие самостоятельно заживает после постановки мягких резиновых дренажей и декомпрессии через трубчатую холецистостому.
кается») через несколько недель после операции. Поэтому в большинстве случаев лучше всего ограничиться дренированием зоны перфорации. Мы оставляем холецистостомический катетер, чтобы контролировать заживление перфорации, и удаляем дренажи лишь когда наступит полное заживление. Спонтанная перфорация общего желчного протока — изолированное нарушение дуктального развития, при котором резидуальная гепатоби-лиарнан болезнь, по данным литературы, не встречается.
Болезни желчного пузыря. Болезни желчного пузыря у детей представлены водянкой, акальку-лезным холециститом и холелитиазом гемолитического или холестерольного происхождения.
Водянка желчного пузыря. Острое расширение желчного пузыря описано при скарлатине, болезни Кавасаки, тяжелой диарее, лептоснирозе, семейной средиземноморской лихорадке и мезадените. Диагноз водянки обычно подозревают при наличии пальпируемого расширенного желчного пузыря с соответствующими данными при ультразвуковом исследовании. В большинстве случаев водянка желчного пузыря исчезает спонтанно. Если симптоматика нарастает, то иногда возникают показании к холецистэктомии.® В редких случаях у тяжелых септических больных в качестве временной меры может быть произведена холецистостомия.
Акалъкулезный холецистит. Водянка желчного пузыря и акалькулезный холецистит обычно являются ие самостоятельной патологией, а проявлениями каких-либо других заболеваний. Подобно водянке некалькулезный холецистит часто развивается при различных тяжелых болезнях, таких как септицемия, лямблиоз, брюшной тиф, сальмо-нелез. Описаны также случаи развития акалъку-лезного холецистита после операций, травмы и обширных ожогов.
При остром акалькулезном холецистите отмечается болезненность при пальпации в правом верхнем квадранте живота, мышечное напряжение, а также лейкоцитоз. В редких случаях воз-
никает желтуха, связанная с перидуктатьным воспалительным отеком. При ультразвуковом исследовании видны расширенный желчный пузырь и эхогенные вкрапления. При гепатобилиарном сканировании определяется отсутствие функции желчного пузыря.
При невыраженной симптоматике акалькулез-ного холецистита может быть проведено консервативное лечение антибиотиками. Операция показана в тех случаях, когда состояние больного ухудшается, а увеличение желчного пузыря на растает. Операцией выбора является холецистэктомия, но не холецистостомия. Необходимость во вмешательстве на общем желчном протоке воз никает редко. При некалькулезном холецистите можно также прибегнуть к чрескожной холецисто-стомии под контролем ультразвукового исследования.*1
