Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 134

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 128 129 130 131 132 133 < 134 > 135 136 137 138 139 140 .. 296 >> Следующая

При наличии кистозной аномалии первичных ветвей пнутрипеченочного билиарного дерева, может быть предпринято более радикальное вмешательство. Общий печеночный проток в таких случаях пересекают в воротах печени. Разрез ирод ієна ют до прилежащей внутрипеченочной кисты (рис. 40-17).” Кишечный анастомоз с «кромкой» билиарной системы обеспечивает наилучший шанс на свободный отток желчи. В отличие от других исследователей, мы не видели в отдаленном периоде уменьшения калибра этих хорошо дренируемых внутрипеченочных кист.76
Наружный доступ. У детей с небольшими кистами, у которых нет воспалительной реакции в результате рецидивирующей инфекции, иссечение кисты может быть совершенно безопасно произведено из наружного доступа. Кисту в таких случаях полностью мобилизуют от окружающих структур в гепатодуоденалыгой связке. Однако даже в этих благоприятных обстоятельствах кисту до пересечения необходимо вскрыть, чтобы определить место впадения панкреатического протока.
Болезнь Кароли. У больных с внутрипеченочной кистозной болезнью существует повышенный риск сохранения стаза, холангита, образования камней и карциномы. В таких случаях иссечение кисты общего желчного протока, если она имеется — первый шаг в хирургическом лечении. Если кистозная болезнь локализуется преимущественно в одной доле или в одном сегменте печени, может понадобиться лобэктомия или сегментэктомия, чтобы предотвратить развитие осложнений. У па-
циентов с поражением кистозной болезнью всех четырех хирургических сегментов иногда в конечном счете требуется трансплантация печени.
Холедохоцсле. Киста, имеющая форму холе-дохоцеле, обычно бывает выстлана слизистой 12-перстной кишки. В некоторых случаях выстилка напоминает ту, что имеется в желчном протоке. Операция при холедохоцеле состоит в частичном иссечении его стенки («снятие крыши») и сфинктеропластике панкреатического и общего желчного протоков.
Результаты. Описанные выше принципы техники оперативных вмешательств были применены нами у 18 детей в возрасте от 5 недель до 18 лет с 1 и IV типами кисты общего желчного протока. В четырех случаях произведена операция резекции кисты в связи с осложнениями, возникшими после ранее произведенной цистоэнтеростомии. Смертельных исходов мы не имели. Ранние послеоперационные осложнения были минимальными. У двух пациентов, имевших сочетанную с кистой внутри-печеночную кистозную болезнь, в поздние сроки развился холангит и в результате в обоих случаях возникла стриктура анастомоза преимущественно в связи с тем, что кишка была анастомозирована с пораженной внутрипеченочной протоковой системой. В обоих случаях выполнена успешная ревизия анастомоза.
Согласно данным обзора от 1981 года Хирургической Секции Американской Академии Педиатрии, 14 из 198 пациентов с кистой общего желчного протока умерли в результате билиарной атрезии, холангита с сепсисом, печеночной недостаточности или карциномы.7’ Наиболее частыми поздними
Рис. 40-17. Если при IV типе кисты общего желчного протока имеется внутрипеченочное кистозное поражение в воротах печени, кисту иссекают таким образом, чтобы открыть при этом прилежащие внутрнпеченочные кисты.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 177
осложнениями были холангит, обструктивная желтуха, панкреатит, желудочно-кишечное кровотечение (портальная гипертензия развилась у 12% пациентов) и образование камней. 115 выживших больных нс имели никаких заболеваний печени. Однако развитие карциномы в стенке кисты, к сожалению, у них еще возможно, лаже через несколько лет. У 36 пациентов результаты лечении не могли быть оценены, так как эти больные по разным причинам вышли из-под наблюдения.
ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ
Гипоплазия желчных путей. Гипоплазия желчных путей (билиарная гипоплазия) характеризуется наличием чрезвычайно маленьких, но отчетливо видимых и рентгенологически проходимых наружных желчных путей (рис. 40-18). Диагноз обычно ставится во время диагностической лапаротомия у детей с желтухой. Гипоплазия желчных путей не является самостоятельной нозологической единицей, а представляет собой проявление различных гспатобилпарных расстройств: неонатального гепатита, недостаточности а,-антитрилснна, атрезии внутрипеченочных желчных путей, синдрома Ala-gille (артериолеченочная дисплазия) и внесинд-ромїіой недостаточности внутрипеченочных желчных протоков.
Рис. 40-/8. Интраоперационная холангиограмма при билиарной гипоплазии. У этого ребенка с малым числом внутрипеченочных протоков были клинические, серологические, рентгенологические н гистологические данные, не отличающиеся от тек, что бывают при билиарной атрезии. Стрелка показывает ги-попла.тированный общий печеночный проток — картина, которой никогда не бывает при билиарной атрелии. В свяли с jtmm мы считаем, что нельзя накладынлть да жим на тонкий, еииа прослеживаемый дистальный отдел общего желчного протока с целью заполнения контрастным веществом внутрипеченочиого билиарного дерева.
Гипоплазия билиарного дерева объясняется его атрофией от бездействия в результате сниженного тока желчи, но могут встречаться и элементы истинного структурального (анатомического) поражения. Возможно, именно по этой причине мы сталкивались со случаями полного исчезновения просвета микроскопически маленьких протоков при холангиографии. производившейся в динамике. Сказанное позволяет нам утверждать, что иногда билиарная гипоплазия является промежуточной стадией между нормальной проходимостью желчных протоков и полной их окклюзией (билиарная атрезия). Двое наших больных, достоверно проделавших этот путь, имели, как показало и последующем патологоанатомическое исследование, первичное внутрипеченочное поражение.
Предыдущая << 1 .. 128 129 130 131 132 133 < 134 > 135 136 137 138 139 140 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed