Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 2" -> 133

Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 2 — Спб:. Пит, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya21997.djvu
Предыдущая << 1 .. 127 128 129 130 131 132 < 133 > 134 135 136 137 138 139 .. 296 >> Следующая

Билиарный стаз является состоянием, благоприятствующим канцерогенезу. Мы придерживаемся гипотезы о том, что в условиях стаза происходит деконъюгация первичных желчных кислот, что способствует развитию бактерий. Одна из вторичных желчных кислот (литохолевая) известна как
ТАБЛИЦА 40-4. Осложнении кн}треннего дренирования кнеты общего желчного протока
Обструкция анпстоуоза Билиарный стал Холаигит Желчная колика Желчные камки Рак
канцероген. У двух детей при проведении нами анализа желчи, содержавшейся в кисте, обнаружена эта кислота. Частота выявления билиарной карциномы в кисте общего желчного протока составляет 2,5—4,7% — в 20 раз выше, чем в общей популяции.75 Половина почти из 100 опубликованных случаев карциномы, сочетавшейся с кистой общего желчного протока, отмечалась у пациен тов, которым ранее было произведено внутреннее дренирование кисты. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза карциномы составляла всего 8,5 месяцев. После же иссечения кисты риск развитии этого осложнения практи-
Рис 40 /3. Фото по время операции создания Y-образной ци-стоэнтсростомии по Ру. Шелковые швы накладывают на вскрытую кисту общего желчного протока. Нефункпионнрующий конец тошей кишки (полая стрелка) будет анастомозирован с кистой. У этого ребенка п результате поздней диагностики развилась тяжелая портальная гипертензия.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 175
Рис. 40-14. Киста общего желчного протока. Фото ію прсмн операции. Обратите внимание на застойные сосуды и выраженное воспаление, что затрудняет выделение и иссечение кисты и делает манипуляции опасными. В подобной ситуации мы иссекаем кисту, используя внутренний доступ.
чески устраняется, за исключением тех случаев, когда имеется сочетанная ннутрипеченочная кистозная болезнь.
Иссечение кисты. Хотя в первых сообщениях об операции иссечения кисты отмечался высокий уровень легальности, олнако в настоящее время этот показатель не отличается от летальности после внутреннего дренирования. Снижение уровня летальности отчасти может быть объяснено изменением хирургической техники. В прошлом оперативное вмешательство предполагало отделение ин-тактной кисты от сосудов ворот печени, что часто было очень опасно из-за смещения сосудов и воспалительной реакции вокруг кисты (рис. 40-14). Чтобы уменьшить опасность случайного повреждения сосудов, мы используем технику, при которой иссечение производится изнутри КИСТЫ-74
Техника операции. Интраоперационно, обычно через пузырь или кисту, производят холангиогра-фию для выявления места впадении пакреатичс-ского протока и определения распространенности внутрипеченочной кистозной болезни. Если данная информация уже получена ранее другими методами исследования или если киста очень большая, и соответственно, не даст возможности идентифицировать эти структуры, холангиографик) не делают.
Внутренний доступ. На кисту накладывают швы-держалки и делают поперечный разрез через переднюю стенку, продлевая его на медиальную и латеральную стенки. Если ранее производилась цистоэнтеростомия, тогда кисту вскрывают через место анастомоза, продлевая разрез на медиальную и латеральную стенки. В любом случае задненижнюю стенку кисты оставляют интактной. Выделение задней стенки осуществляют путем ее разделения на толстый внутренний слой и тонкий наружный (рис. 40-15).
Разделение начинают с гемостаза в одном из углов разреза и продолжают, пока не достигнут другой его стороны. Внутренний слон рассекают, чтобы завершить поперечный разрез по всей окружности. Внутреннюю стенку кисты можно теперь отделить («снять») от наружной стенки путем слепой препаровки. Поскольку пузырный проток
почти всегда впадает в кисту общего желчного протока, желчный пузырь поневоле удаляют. Проксимально выделение продолжают до места перехода кисты в нормальный общий печеночный проток, где ее и пересекают (рис. 40-16). Этот переход обычно четко выражен и потому распознается без труда.
Дистально выделяют мобилизованную внутреннюю стенку до ее соединения с панкреатическим протоком или, если он не встретился в процессе выделения, то до интрамуральной части общего желчного протока. Кисту прошивают непосредственно проксимальнеє соединения панкреатиче-
Рис. 40-15. Внутреннее иссечение начинается с «внедрении» между внутренне?! и наружной стенками кисты общего желчного протока.
176 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Рис. 40-16. Фото но пречя операции после завершения внутреннего иссечения кисты общего желчного протока. Швы на общем печеночном протоке в ворота* печени Видны павные правый и левый внутрипечепочиые протоки. Операция будет завершена Y-образной холедохосюностомией по Ру- Изогнутая стрелка показывает перевязанный пузырный проток, прямые стрелки — заднюю стенху кисты общего желчного протока, лежащую на воротной вене и печеночной артерии.
ского и общего желчного протоков и удаляют. Завершают операцию наложением Y-образной холелохоеюностомии конец-в-конец МСЖДу кишкой и нормальным общим желчным протоком тонкими непрерывными рассасывающимися швами.
Предыдущая << 1 .. 127 128 129 130 131 132 < 133 > 134 135 136 137 138 139 .. 296 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed