Детская хирургия том 2 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Лапароскопическая аппендэктомия может быть осуществлена у детей в любой стадии аппендицита. Этот метод обладает несомненными преимуществами перед традиционным способом оперативного вмешательства.22
A nmuviwmuKVтерапия. Антибиотикотерапию необходимо начинать сразу, как только установлен диагноз аппендицита, независимо от его стадии. Естественно, применение антибиотиков более эффективно в том случае, когда терапевтический уровень их в организме достигнут до инокуляции в ткани патогенных микроорганизмов. Клинический опыт, несомненно, свидетельствует о том, что введение антибиотиков значительно снижает частоту инфекционных осложнений аппендицита, особенно при гангрене и перфорации отростка.23’и
У детей, оперируемых на ранних стадиях аппендицита и при минимальных проявлениях перитонита. редко развиваются инфекционные осложнения. И можно согласиться с тем* что такие пациенты не особенно нужлаются в антибиотиках. Однако в очень большом проценте случаев у детей, особенно дошкольного возраста, уже до операции имеется перфорация отростка. Аппендицит — очень коварное заболевание. И довольно трудно бывает, даже для опытного клинициста, установить— есть в каждом данном конкретном случае потенциальные возможности для развития инфекции или нет. Поэтому введение антибиотиков, несомненно, показано у всех детей с аппендицитом.
Доказано, что наиболее эффективно использование при аппендиците комбинации трех антибиотиков, каждый из которых имеет свои определенный спектр воздействия — ампициллина, гентамицина и клиндамицина.
Ампициллин (Omnipen, Polycillin, Principen) — бактериальный препарат, воздействующий на грам-положительные аэробные кокки, включая кишечные стрептококки, и некоторые грамотрицатель-иые азробиые микроорганизмы, в том числе Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 200 до 400 мг/кг/сут внутривенно (вн/в) через каждые 6 часов.
Гснтамицин (Garamycin)—бактерицидный ами-ногликозид, эффективный против грамотрицатель-ных аэробных микробов, особенно Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 6 до 7,5 мг/кг/сут. ви/в. каждые 8 часов.
Клиндамицин (Cleocin) — бактериостатический агент, высоко эффективный против анаэробных
158 АППЕНДИЦИТ
бактерий, осоиенно liacteroides frazil is. Вводимый внутривенно, клиндамицин быстро проникает через стенку червеобразного отростка, при этом также быстро достигается его терапевтический уровень. Рекомендуемые дозы — 40 мг/кг/сут, вн/в, через каждые 6 часов.
Введение антибиотиков можно грекратить через
24 часа, если аппендицит неосложненный. При гангренозном или перфоративном аппендиците антибиотики проюлжают вводить после операции в течение 3—5 дней или больше, ориентируясь на клинические проявления. Кроме того, может быть произведена смена антибиотиков в зависимости от результатов посевов и клинических данных Местное применение антибиотиков не лает никакого эффекта. Не Следуь Г Злбььлю о возможной у некоторых детей иидивидуа іьиой реакции на те или иные антибиотики.
Перитонеальный лаваж. При перфоративпом аппендиците необходимо во время операции осуществить перитонеальный іаваж большим количеством физиологического раствора, по возможности максимально удаляя все патологическое содержимое, включая обнаруживаемые в некоторых случаях в брюшной ПО ЮС 1 и один ийи несколько фе-калитов (конкременты). Лаваж снижает пютиость бактериальной кошами нашій брюшной полости и увеїичмвает (ффектгвность воздействия парентерально вводимых антибиотиков. Лаваж антибиотиками не имеет никаких преимуществ перед этой процедурой с применением просто физиою-гического раствора. Количество физиологического раствора (от і литров и более) определяется в зависимости от возраета (размеров) ребенка и выраженности процесса
Дренирование брюшной полости Постановка дренажа р брюшную полость не рекомендуется за исключением тех случаев, когда имеется четко отграниченная полость (полости) абсцесса Целесообразно использовать сигарный дренаж, выводя его наружу через отдельный небольшой разрез (прокол).
Закрытие раны брюшной стенки. Операционную рану следует ушивать первично. Местное применение антибиотиков при этом не имеет особого смысла. Однако целесообразно тщательное ироше-ние раны физиологическим растворлм перед ее ушиванием. Подкожный птпв рассасывающимся материалом 4-0 или 5-0 создает аккуратный, практически незаметный рубчик и исключает необхоти-мость снятия швов. Некоторые хирурги при перфо-ративном аппен шиите и пмрам.еппой контаминации раны применяю-! отсроченное ее ушивание. Однако более простой метод в подоОпои ситуации — не ушивать (останиіь опкритой) только кожу с подкожной клетчаткой, разумеется, закрыв повязкой рану и предоставляя ей таким образом возможность заживать самостоятельно вторичным натяжением. При подобной тактике косметические результаты более приемлемы.
Л ос иеОперационное лечение. Ребенок с неосложненным аппендицитом требуеі минимального послеоперационного лечения и обычно выписывается
домой через 48 часов посте операции. В случае необходимости с целью обезболивания МОЖЄЇ быть использован Meperidine hydrochloride (Demerol) 1-1,5 мг/кг вн/м или уменьшенная доза вн/в. Введение антибиотиков прекращают через 24— 48 часов. Состояние ребенка очень быстро становится норма тьным.
