Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Показатель Р -50 фетального гемоглобина на 6— 8 мм рт. ст. ниже, чем «взрослого» гемоглобина. Относительно низкий уровень Р-50 фе.ального гемоглобина способствует более эффективному поступлению кислорода из плаценты в гкани плода. В этой ситуации кричая, отражающая насыщение
гемоглобина кислородом, смещается влево. Уменьшение Р-50 отчасти связано с меньшей способностью фетального гемоглобина, по сравнению со «взрослым», связнвать 2,3-дифосфоглицерат.5 К 4—6-месячному возрасту у доношенных детей кривая насыщения гемоглобина кислородом постепенно уклоняется вправо и показатели Р-50 приближаются к значениям «взрослого» гемоглобина.
Желтуха. Билирубин — жирорастворимое вещество, образующееся в результате распада гемоглобина. При конъюгации в гепатоцитах с глюку-роновой кислотой он становится водорастворимым. При нарушении механизма связывания непрямой билирубин накапливается и действует как нейро-токсический яд, вызывая поражение нервной сис темы в виде ядерной желтухи. При тяжелых ее формах могут развиться такие осложнения как церебральный паралич, поиря слуха и т.д.
Сразу после рождения экскреторная функция печени у новорожде'чых значительно снижена. Поэтому даже у здоровых доношенных детей могут отмечаться подъемы уровня непрямого билирубина, достигающего максимума (170 ммоль/л) к
4-му дню жизни и возвращающегося к нормальным показателям к 6-му дню. Повышение у доношенного ребенка уровня общего билирубина более 200 ммоль/л должно заставлять искать причину гипербилирубинемии (табл. 1-3).
ТАБЛИЦА 1-3. Наиоолсе частью причины затянувшейся гипербилирубинемии (за счет непрямою билирубина)
Желтуха у де і ей, находящихся на грудном вскармливании
Гемолитическая болезнь
ґипотир-'оили'їм
Пилоростеиоз
Сибіром Криї лер-Найяра
Желтуха при чассиппых кровоизлияниях
Лечение гипербилирубинемии, в значительной мере определяющееся массой гела ребенка, начинают с фототерапии: (1) у новорожденных с массой тела меньше 1500 г, когде уровень билирубина достигает 85 ммоль/л, (2) при массе тела 1500— 2000 г и повышении уровня билирубина до 140 ммоль/л, (3) при МТ 2000—2500 г, когда уровень билирубина достигает 220 ммоль/л. У доношенных детей, находящихся на искусственном вскармливании и не имеющих признаков гемолитической болезни, фототерапию начинают, когда уровень билирубина достигает 250 ммоль/л. При гипербилирубинемии, связанной с гемолитической болезнью, фототерапию рекомендуют проводить, если показатели билирубина превышают 170 ммоль/л к 12 часам после рождения, 200 ммоль/л — к 18 часам, 240 ммоль/л — к 24 часам и 255 ммоль/л — в более поздние сроки.6 До настоящего времени остается спорным вопрос — какой уровень билирубина должен являться показанием к заменному переливанию крови.
Ретинопатия недоношенных (PH) возникает в результате нарушений развития (его активной
ФИЗИОЛОГИЯ РЕБЕНКА
15
фазы) сосудов сетчатки в течение первых 3—4 месяцев жизни. В больших отделениях новорожденных детей (например, в госпитале г. Питсбурга) PH обнаруживается у 1,9% недоношенных. Выявить факторы риска в отношении PH трудно, однако две причины, несомненно, играют существенную роль в патогенезе PH — воздействие кислорода и недоношенность. Американская Педиатрическая Академия считает необходимым у каждого недоношенного ребенка, получавшего кислород, обследовать сетчатку в возрасте 6—8 недель.8 Рет-ролеитальная фиброплазия (РЛФ) проявляется изменениями в сетчатке и стекловидном теле, наступающими посіє острой стадии ретинопатии (3—6 мес. после рождения). Исследование результатов применения криотерапии в лечении PH 9 показало, что данный метод достаточно эффективен и способствует профилактике таких осложнений, как отслойка сетчатки и фиброз стекловидного тела.
Терморегуляция. Относительно большая поверхность тела по сравнению с массой у новорожденного ребенка в значительной степени объясняет трудности самостоятельного поддержания постоянной температуры тела. Потери тепла могут возникнуть в связи с испарением (мокрый ребенок или лежащий на влажном белье), непосредственной отдачей тепла (прямой контакт кожи с холодной поверхностью), конвекцией (движение воздушных потоков) и радиацией (организм излучает тепло по направлению к более холодным поверхностям, даже если они не находятся в прямом контакте с этим организмом). Именно радиация наиболее трудно контролируема и управляема. Увеличение теплопродукции у новорожденных может быть обеспечено активацией метаболизма, повышением мышечной активности (подобно взрослым людям), либо благодаря липолизу бурого жира. Однако жировой термогенсз бывает существенно ограничен малыми запасами бурого жира (при истощении) 12, а также возможной его дезактивацией в результате блокирования при использовании некоторых лекарств (сосудосуживающие препараты 10 или анестетики ").
Оптимальной температурой окружающей среды для новорожденного считается та, при которой ребенок может поддерживать постоянную температуру тела путем вазомоторной регуляции при минимальной скорости обменных процессов- Под критической температурой подразумеваются те ее показатели, при дальнейшем снижении которых для восстановления теплопотерь ребенку необходимо изменение метаболизма. Невозможно рекомендовать какой-либо единый температурный режим в кувезе, подходящий для любого ребенка. Оптимальная (нейтральная) температура устанавливается с учетом массы тела и возраста новорожденного (рис. 1-2 и 1-3) Для маловесных детей первых 6 недель жизни она обычно составляет 34— 35°, после 6 до 12 недель — 31—32'’. Для более крупных доношенных новорожденных с МТ 2— 3 кг нейтральная температура колеблется в пределах 31—34° в первый день жизни и 29—31° —
