Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Каждому пострадавшему от укуса ядовитой змеи необходимо проводить профилактику столбняка. Хотя бактериальная контаминация у таких пациентов обычно меньше, чем при человеческих укусах, однако при явно загрязненных ранах следует начать лечение антибиотиками. В подобных случаях эффективны ампициллин и цефалотин.,й
Лечение при змеиных укусах должно быть прежде всего сосредоточено на тех пациентах, которые получили заражение ядом, о чем свидетельствует наличие вокруг раны отека в сочетании с болезненностью. Если через 4 часа после укуса припухлости нет, это говорит об отсутствии заражения, и больной может быть выписан.
Как только поставлен диагноз поражения змеиным ялом, необходимо взять кровь на группу и совместимость, сделать общий ее анализ с уровнем фибриногена, электролитов, остаточного азота, мочевины и протромбиновым временем. Берется также анализ мочи. Определение группы крови и совместимости должно быть сделано как можно раньше, так как при тяжелом заражении змеиным ядом клетки крови повреждаются настолько стремительно и значительно, что очень быстро результаты этого исследования могут стать совершенно искаженными и недостоверными, а порой даже само исследование просто невозможным. Внутривенное переливание жидкости при подозрении на тяжелое заражение начинают сразу через две вн/в линии (одна для аитивенина, другая — для других лекарств и иной терапии). В течение первых 24 часов полностью исключается энтеральное питание, поскольку среди наиболее ранних общих симптомов тошнота и рвота стоят на первом месте. Кровотечение и потери жидкости в «третье пространство» лечат так же, как при любых других
90 УКУСЫ
травматических повреждениях. Инфузионную терапию первоначально проводят сбалансированными солеными растворами. При необходимости добавляют кровь и фибриноген. Необходим тщательный контроль диуреза и функции жизненно наж-ных органов. ЭКГ у детей обычно не требуется.
Лечение должно быть дифференцированным в зависимости от тяжести или степени поражения. Подразделение по степени заражения змеиным ядом, наиболее универсальное и широко используемое, представлено в таблице 7-1. '
Проводимая терапия в основном преследует
3 главные цели: (1) удаление яда или ограничение его распространения, (2) нейтрализация яда и (3) смягчение воздействия яла на организм.
Местная припухлость может быть достаточно массивной, а при тяжелом заражении — захватывать всю конечность и лаже части туловища на стороне поражения. Если отек прогрессирует до такой степени, что вызывает препятствие оттоку крови, следует произвести фасциотомию, необходимость в которой обычно не возникает, если сразу и в эффективной дозе введен антивенин.15 Без фасциотомии не удается все-таки обойтись, когда при осмотре очевидно, что поражены все тканевые слои. Поэтому разрез, при наличии показаний, должен быть произведен не только через кожу, но и через подлежащие ткани. Поверхностная (подкожная) фасциотомия неэффективна и бессмысленна.32
Удаление яда путем разреза и отсасывания или иссечения краев раны было раньше методом выбора. ' Однако эта процедура эффективна лишь в том случае, когда она сделана немедленно после укуса (и то не всегда). Кроме того, при иссечении краев раны остается дефект, который позже требует пластики. Против этого метода убеждают и осложнения, связанные с кровотечением и последующей утратой или повреждением тканей. Все эти проблемы могут быть решены с помощью антивен и на, применение которого исключает необходимость подключения какого-либо дополнительного лечения.
Если имеются показания к применению антиве-нина, то первая его доза назначается соответственно степени поражения, определяемой по таблице 7-1. Независимо от метода обработки раны, при наличии признаков заражения 2-й, 3-й или 4-й степени антивенин абсолютно необходим. Следует соблюдать осторожность во избежание его передозировки, ибо антивенин сам по себе может вызы-
вать сывороточную болезнь или анафилаксию. При воздействии на организм змеиного яда терминальному состоянию всегда предшествуют общие симптомы, поэтому при отсутствии таких симптомов в течение двух часов после укуса антивенин может не потребоваться.23
Рекомендуемые дозы антивепина даны в таблице 7-І. Для уменьшения местного отека, коррекции нарушений свертываемости, а также при наличии гемолиза и тканевых расстройств, может понадобиться увеличение дозы. 30% пациентов, которым показан антивенин, нуждаются в повторном его введении. Дети с массой тела меньше 45 кг требуют антивенипа на 50% больше, чем указано в таблице, поскольку за счет относительно малых размеров тела степень заражения у них больше.15
Поливалентный антивенин против яда ямкоголовых змей -— препарат, приготовленный из лиофи-лизированной лошадиной сыворотки. Перед его использованием необходимо пронести кожный тест на чувствительность. Однако эта проба должна применяться только после того, как принято решение о необходимости использования антивенина, ибо пациент не должен быть сенсибилизирован к лошадиной сыворотке без определенных к тому показаний.2,1 Кожный тест осуществляется инъекцией 0,02 мл 1:10 раствора лошадиной сыворотки, что может выявить анафилактическую реакцию, но не сывороточную болезнь. Последняя довольно распространена и отмечается у 40% пациентов, не являясь противопоказанием к применению антивенина.15
