Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ В ДЕТСКОЙ ХИРУРГИИ 85
ли хирург должен спрашивать согласия ребенка на операцию или лечение, поскольку ребенок не имеет реальной возможности выбора. И хотя за старшими детьми, почти взрослыми, доктора и юристы признали право на принятие самостоятельного решения, однако трудно следовать этому решению, когда ребенок, например, отказывается от жизненно необходимого лечения.
Кодексы этических принципов, аналогичные принятому Американской Ассоциацией Детских Хирургов, помогают определить некоторые обязанности летских хирургов и установить «норму» их моральной ответственности. Но как и все другое, наши представления о том, что этично, а что нет, постоянно пересматриваются в зависимости от того, с какой точки зрения мы смотрим на эту проблему.
Достижения медицины последних лет заставляют пересмотреть ряд мотивов в связи с введением новых методов лечения, одобряемых одними и отвергаемых другими как с этических, так и с клинических позиций. Вот некоторые, лишь немногие из них: генетический скрининг, пересадка печени от живых доноров, взятие органов и тканей (для трансплантации) у новорожденных с анэнцефалией, дооперационное серологическое тестирование на СПИД, забор крови (или других сред) для исследований, не связанных непосредственно с лечением. Этические вопросы невероятной сложности возникают и в связи с неясным статусом плода. Является ли плод личностью? А если является, то обладает ли правами пациента и экспериментального объекта? В то время, как детские хирурги доказывают, что некоторые угрожающие жизни аномалии, такие как диафрагмальная грыжа, могут быть корригированы внутриутробно, перед юристами в подобной ситуации может встать очень сложный вопрос, ибо возникает реальная основа для серьезного конфликта между правом плода на лечение и нравом матери на сохранение в тайне ее беременности («врачебная тайна»), т. е. фактически ее правом отказаться от хирурги-
ческого вмешательства («внедрения» в ее тело для операции у плода).
Еще в 1975 г. детские хирурги пришли к полному согласию относительно необходимости открытых дискуссий по поводу этических проблем и выразили надежду, что эта тенденция будет развиваться, дабы помочь в принятии решений в сложных случаях. С тех нор, как начали публиковаться в широкой печати материалы по этой проблеме, стали популярными всенародные дискуссии. Более того, к решению некоторых наиболее сложных вопросов в детской хирургии теперь привлекаются юристы, судьи, психологи, члены Парламентских Комиссий, Конгресса и многие другие специалисты медицинских и немедицинских профессий. Не остаются в стороне и комитеты по этике и защите прав человека. Трудно сказать, помогает или мешает в каждом случае столь мощно разросшийся механизм, но по меньшей мере одно преимущество несомненно — открытость и гласность в обсуждении. Другой спорный вопрос — проблема источников финансирования медицины. С одной стороны многие считают, что должны быть установлены лимиты иа трату денег из государственной казны для обеспечения медицинской помощи, а с другой — этические принципы, такие как справедливость и честность, подразумевают отсутствие ограничений в использовании средств, направленных на охрану здоровья. В настоящее время предпринимаются попытки, как, например в шт. Орегон, сделать приоритетными траты национальных ресурсов на медицинские нужды.
В обществе, где возрастает убежденность в необходимости установления лимита относительно траты денег на здоровье, трудно удовлетворить потребности в хирургическом лечении всех нуждающихся — плодов, детей, взрослых людей. Тем не менее, детские хирурги, основываясь на этических принципах, не должны позволять, чтобы традиционные ценности, определяющие их действия в интересах больного, замещались финансовыми интересами.
Глава 7
УКУСЫ
Укусы животных и насекомых — один из самых частых видов травмы у детей. Частоту укусов насекомых по понятным причинам установить практически невозможно. Что же касается укусов собак, то в Америке на их долю приходится примерно 500 ООО травм в год.1 От 6000 до 8000 пациентов обращаются ежегодно по поводу укусов змей.2 Часто при укусах проблему представляют не только и не столько сами по себе раны от укусов, сколько последствия воздействия яда, вторичная инфекция и опасность бешенства.
СТОЛБНЯК
Каждый врач, который лечит загрязненные раны, должен быть насторожен в отношении столбняка. Бактериологическая контаминация большинства ран от укусов и широкая распространенность возбудителя столбняка (Clostridium telani) требуют, чтобы лечение данного вида травмы включало в себя профилактику столбняка.
При чистых ранах с небольшим повреждением тканей и раннем обращении (непосредственно после укуса) за медицинской помощью риск заболевания столбняком очень мал. В тех же случаях, когда имеются загрязненная рана, нежизнеспособные ткани или пациент поздно (больше, чем через 24 часа после травмы) обратился к врачу, риск заражения столбняком наибольший. Кроме опасности, связанной непосредственно с видом раны, большое значение имеет характер предыдущей иммунизации больного. Достаточную иммунную защиту от столбняка имеют, как правило, дети, получившие в течение первого года жизни 3-крат-ную вакцинацию против коклюша, дифтерии и столбняка (КДС) с промежутком между прививками в 2 мес, затем — ревакцинацию через год после законченной вакцинации и через 4—5 лет, т. е. перед тем, как ребенок идет в школу. В последующем профилактика столбняка осуществляется путем ревакцинации каждые 10 лет.
