Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
70 ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ
В некоторых случаях нет необходимости в постепенном снятии больного с ИВЛ, наиример при кратковременной вентиляции после операции, когда ИВЛ проводит лишь до прекращения действия анестетика.
Мри снятии с вентиляции в первую очередь должны быть уменьшены те параметры, которые наиболее склонны давать побочные эффекты. При использовании вентиляторов давления, по мере улучшения легочной податливости, если не уменьшить PIP и время вдоха, то дыхательный объем возрастает. Соответственно «неснижение» этих параметров у ребенка с уже нормально функционирующими легкими несет риск значительного их перераз-дувания и баротравмы. ПДКВ следует уменьшать до физиологического уровня (3—5 мм рт. ст.), но никогда не снимать сразу полностью. Снятие с аппарата с помощью ППВЛ применяется при использовании вентиляторов давления, поскольку никакие другие способы «отлучения» здесь не пригодны. Однако этот метод часто используется и при ИВЛ вентиляторами объема. При снятии с аппарата путем ППВЛ постепенно уменьшают частоту принудительных вдохов, заставляя пациента брать на себя все больший объем работы по обеспечению дыхания. Часто непосредственно перед экстуба-цией применяют «постоянно положительное давление в дыхательных путях» (ППД) или увеличивают мертвое пространство вентилятора («Т трубочная проба»). В течение этого периода пациенты полностью выполняют работу дыхании сами. Однако целесообразность проведения ППД-пробы достаточно сомнительна. Дополнительное сопротивление в дыхательных путях, связанное с нахождением там интубационной трубки, особенно у грудных и маленьких детей, может потребовать от больного более напряженной работы, чем и том случае, когда он был бы экстубирован.20 Эти пробы должны быть ограничены очень короткими периодами. Свободное ненапряженное дыхание в процессе снятия с ИВЛ и наличие нормальных показателей PfOj и р! 1 говорят о готовности больного к экстубации.
Описан ряд параметров, которые помогают оценить дыхательные резервы больного и соответственно являются критериями, позволяющими осуществить успешную экстубацию (табл. 4-5).21 Отрицательная сила вдоха — простой показатель максимального отрицательного давления, которое больной может создать в случае внезапной окклюзии дыхательных путей во время вдоха. Этот показатель возможно определить у детей любого возраста, включая новорожденных, однако в младшей возрастной группе трактовка полученных данных иногда затруднена. Допустимые значения отрицательной силы вдоха — 30 мм рт. ст. или больше применительно ко всем возрастам.
ТАБЛИЦА 4-5. Критерии, позволяющие прекратить ИВЛ
Отрицательная сила вдоха >30 мм рт. ст.
Жизненная емкость 10 -15 см3/кг
Жизненная емкость 2 X дыхательный объем
При длительно проводимой ИВЛ снятие с вентиляции может представить серьезную проблему. Успешное решение се возможно лишь в том случае, когда состояние питании больного достаточно стабильно, а «отлучение» от аппарата производится неспешно. Один из методов снятия с ИВЛ предполагает короткие периоды перехода на минимальные параметры вентиляции, первоначально в течение нескольких минут каждый час или два. Эти периоды постепенно (на протяжении многих дней) удлиняются до тех пор, пока пациент не укрепил в достаточной степени дыхательную мускулатуру и не приобрел таким образом стойкие резервы дли осуществления самостоятельного дыхания. І Іекото-рыс новые вентиляторы объема предлагают метод, называемый поддержка давления, при котором определенное давление на вдохе поддерживается сразу, как только больной прекращает самостоя тельный &10х. Уровень поддержки в этом случае может постепенно снижаться в процессе отлучения от вентиляции. Существенное преимущество способа поддержки давления в том, что он позволяет сохранять синхронность системы пациент-вентилятор, с одной стороны, поддерживая каждое дыхание, а с другой — отлучая одновременно больного от аппарата.
Вслед за экстубацией необходимо уделять самое пристальное внимание тщательному туалету дыхательных путей с целью предупреждения скопления секрета и возникновения ателектазов. Отек гортани. наблюдающийся порой сразу после экстубации, может привести к выраженному стридору, особенно у грудных детей. В таких случаях часто эффективен адреналин в аэрозоле. Иногда отек может быть снят парентеральным введением перед экстубацией стероидов (дексаметазон 1 мг/кг каж-•ше 6 час).
ОСЛОЖНЕНИЯ
Кислород - это лекарство и, как всякое лекарство, несет в себе потенциал серьезных побочных эффектов.22 Токсичность кислорода может быть связана как с его концентрацией, так и с продолжительностью воздействия. При использовании 60% FIOj нарушение функции легких может наблюдаться не раньше, как минимум, 24-часового воздействия. В высоких концентрациях кислород вызывает повреждение всех типов клеток, с которыми он контактирует, опосредованное, по-видимому, реактивными свободными радикалами. Наиболее чувствительны к неблагоприятному воздействию 02 прежде всего капиллярный эндотелий, а также пневмопиты I и II типов В дополнение к прямому повреждению клеток высокие концентрации вдыхаемого О, могут усугубить ателектазы в недостаточно вентилируемых участках за счет эффекта вымывания азота. Азот замещается 02, который в конечном счете полностью абсорбируется, что приводит к коллапсу участков с бедным газообменом.
