Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Грахеостомию следует проводить под наркозом, с интубацией больного. Ребенок должен находиться в таком положении, чтобы шея была слегка разогнута. Посередине между надгрудинной ямкой и перстневидным хрящом гортани делается поперечный разрез. Подкожная клетчатка и пла-тизма разделяются элсктрокаутером, длинные мышцы разъединяются по средней линии. Передняя стенка трахеи очищается, при этом порой необходимо отвести краниально перешеек щитовидной железы. С обеих сторон от средней линии накладывают тракционные швы проленом 3-0, чаще на уровне 4-го трахеального кольца. Эти нити оставляют длинными и завязывают в виде нетель. Подтягивание за них помогает раскрыть операционное поле во время трахеотомии при первичной канюляции, а также в том случае, когда в раннем послеоперационном периоде возникает необходимость в реканюляции. Продольная трахеотомия производится через 3-є и 4-е (и, если необходимо, 5-е) трахеальные кольца, и в гот момент, когда анестезиолог подтягивает эндотрахеальную трубку проксимально, вводят трахеостомическую трубку. У детей никогда не иссекают ткань трахеи, так же, как и не создают лоскуты из-за риска последующего трахеального стеноза или трахеомаляции. Не производят в детском возрасте и поперечную трахеотомию, при которой рана имеет тенденцию расширяться, особенно у маленьких детей, и, кроме того, есть риск полного пересечения трахеи. Ушивание раны при трахеотомии обычно не требуется. Трахеостомическую трубку укрепляют завязками.
Вентиляционная поддержка. Перед началом
ИВЛ необходимо попытаться понять патофизиологические механизмы, лежащие в основе дыхательной недостаточности у данного пациента, что помогает правильно выбрать параметры вентиляции. Хоти вмешательство в организм путем ИВЛ может вносить определенные изменения в патофизиологические процессы, вентиляция — это всс-таки только поддержка. Основные усилия в терапии должны быть направлены на лечение первопричины, и одновременно с эгим следует осуществлять вентиляционную поддержку.
При переводе ребенка на ИВЛ необходимо иметь параметры, отражающие состояние функции легких и сердечно-сосудистой системы. Важно знать, какова податливость легких и грудной клетки, и понимать, чем вызвана низкая податливость — рестриктивной болезнью и низкими легочными объемами или обструктивными факторами и высокими легочными объемами? (см. кривую податливости, рис. 4 1). У большинства хирургических больных уменьшаются и податливость, и легочные объемы. Снижают податливость грудной стенки торакальные и абдоминальные разрезы, а также вздутие живота. Поверхностное дыхание у больных в подобных ситуациях и индуцированная лекарствами гиповентиляция ведут к возникновению массивных ателектазов, уменьшая таким образом податливость и повышая шунтируемую фракцию. При врожденной диафрагмальной грыже увеличенная мышечная масса в легочных артериолах предрасполагает больного к тяжелой и иногда фатальной ПЛГН, наслаивающейся на сниженную податливость гипоплазированного легкого. Обструкция дыхательных путей, ведущая к уменьшению податливости и увеличению легочных объемов, возникает при астме, бронхолегочной дисплазии, синдроме мекониевой аспирации.
В большинстве случаев в клипической медицине лечение любого больного вначале основывается на имеющейся информации о его состоянии, а затем, в зависимости от реакции на первичные мероприятия («обратная связь»), проводится коррекция. ИВЛ в этом плане не является исключением. Первоначальные параметры вентиляции устанавливаются близкими к физиологическим. Дополнительно проводится коррекция с учетом диагностированной или предполагаемой патологии. Затем по данным клинического обследования и измерения различных мониторных показателей производят оценку эффективности ИВЛ и корректировку параметров вентиляции, если к этому времени не достигнуто улучшение состояния больного.
Основные параметры для начальной вентиляции даны в таблице 4-4. Можно первоначальные параметры установить иным способом, особенно у новорожденных — вентилируя больного с помощью мануального мешка и наблюдая за степенью подъема грудной клетки при вдохе, за объемом и пиком требующегося давления, сатурацией Ог, а затем использовать полученные таким образом показатели при работе с вентилятором.
При наличии низких легочных объемов в начале ИВЛ может быть показано более высокое
ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ 69
ТАБЛИЦА 4 4. Начальные параметры вентиляции
Вентиляторы о&ъема сппвл
Способ
Р102 100%
Частота 12---15 дых/мин (старшие дети)
Дыхательный объем 15---20 дых/мин (младшие дети)
20---30 дых/мин (грудные дети)
12---15 см3/кг
ПДКВ 3---5 мм рт. ст.
Вентиляторы давления 11IIBJI
Способ
РК>2 100%
