Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Инфузат должен вводиться с равномерно заданной скоростью, что у маленьких грудных детей обеспечивается с помощью постоянного инфузи-онного насоса. Желательно, чтобы пациенты, получающие парентеральное питание, находились
Рис. 2-4. Катетеризация центральной вены у грудных детей осуществляется путем чрескожной пункции подключичной или внутренней яремной пены или с использованием кожного разреза через наружную иди внутреннюю яремную вену. Катетер выводи гея через туннель на грудную клетку мелиальнее правого соска.
ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ 43
о отделении интенсивной терапии, о інако это не всегда возможно. Чтобы оптимально обеспечить проведение ПП, мы формируем специальную инфу-зионную бригаду, состоящую из медицинской сестры, диетолога и фармацевта, которые наблюдают за лечением каждого больного, находящегося на парентеральном питании. Эта бригада делает обходы дважды в день и производит смену трубок, инфузионных систем и повязок.
Питание через периферические вены с применением жиров. У грудных детей производят пункцию периферической вены, обычно на голове. Грубка от флакона с аминокислотами соединяется с пунк-ционной иглой- Трубка же от флакона с жировой эмульсией соединяется с трубкой от первого флакона ближе к ее концу. Инфузия из обоих флаконов осуществляется в течение 24-часового периода с использованием отдельной для каждого флакона градуированной бюретки и постоянного инфузион-ного насоса. Микрофильтр помещается в трубку системы, содержащей раствор аминокислот, про ксимальнее места введения в нее жирового раствора. поскольку фильтр не пропускает жиры. Внутривенная игла требует замены каждые 2 3 дня
в связи с возникающей обычно инфильтрацией, которая, как правило, незначительна и не флеби-тического происхождения. Аналогичная техника ПП применяется у старших детей и взрослых, с той разницей, что у них чаще используются при этом вены не головы, а дорсальной поверхности кисти или другой локализации.
Питание через периферические вены бея применения жиров. Техника этого вида 1111 такая же, как при литании с жировыми эмульсиями. Весь раствор содержится в одном флаконе и переливается через небольшую иглу, введенную в периферическую вену на голове или конечноеги. Также используется микрофильтр, и инфузия осуществляется в течение 24 часов по причинам, представленным выше. У грудных детей применение инфу-зионного насоса абсолютно необходимо, у старших детей — желательно. Иглу обычно меняют каждые 24—48 часов или чаще, если появляются признаки инфильтрации или флебита. На инфильгрироиан-ную кожу накладывают согревающие компрессы для уменьшения отека. В редких случаях, при более выраженных изменениях кожи, местное лечение обычно способствует достаточно быстрому заживлению.
КОНТРОЛЬ ЗА ПРОВЕДЕНИЕМ ПИТАНИЯ
С самого начала проведения энтерального или парентерального питания необходимо оценивать его эффективность на основе исследования состояния метаболизма, которое включает в себя прежде всего клинические показатели: ежедневное взвешивание, у грудных и маленьких детей — еженедельное измерение длины тела и окружности головы, точный учет получаемых и выделяемых объемов. В моче определяют сахар и ацетон, сначала — в каждой порции, а затем, когда достигнута стабилизация состояния больного, — раз в сутки. В таблице 2-12
ТАБЛИЦА 2-12. Показатели крови, которые необходим»
контролировать при потом парентеральном питании (ТПП)
В начале ТПП и затем В начмде ТПП и затем По
еженедельно каждые 2 меде ли показаниям
Натрий, калим, хлор SCJOT (I ли* і и міі г- Медь
Мочсшша оксал о-нцеї лтнаы Цинк
Гл юкола і рінісіімин;і:яі) Железо
Магний Лакт.ітдегидрогеиана Аммиак
Кальций Ще іочнам фосфа газа Осмоляр
Фосфор Пилирубин (примой/ ное гь
Альбумин общий) рч
1 емоглооин Крслтинин
Гематокрит
Лейкоциты
Тромбоциты
перечислены рекомендуемые исследования и частота их проведения. У некоторых больных, например с заболеваниями почек и печени, может понадобиться более частый контроль отдельных параметров. Однако важно разумно и бережно от-носиться к заборам крови для анализов у грудных и маленьких детей, учитывая малый общий объем крови у них и риск возникновения анемии, которая может потребовать даже гемотрансфузии. В дополнение к различным лабораторным данным необходимо очень внимательно следить за субъективными и объективными клиническими симптомами. Например, улучшение мышечного тонуса, раневого заживления, функции легких, затухание инфекционного процесса и восстановление самостоятельного дыхания — все это вместе свидетельствует и об улучшении состояния питания.
Изменения массы тела во время 1111 обычно параллельны изменениям общего состояния ребенка. Если к началу лечения отмечались тяжелые нарушения питания, то в течение нескольких дней может не быть существенных прибавок МТ. Пациенты же, у которых не было отклонений в питании или сепсиса, могут давать весовые прибавки, сравнимые с таковыми у здоровых детей (рис. 2-5). Увеличивающиеся метаболические затраты, например при тяжелой травме или сепсисе, приводя! к значительному уплощению весовой кривой. Нормальные прибавки массы тела должны в среднем составлять 15—25 г/сут у новорожденных и грудных детей и 0,5 общей МТ/кг/сут — у более старших пациентов и подростков. Более интенсивное увеличение МТ говорит об избыточной жидкостной нагрузке и задержке жидкости. Положительный азотистый баланс и синтез белка зависят в некоторой степени от активности пациента (рис. 2-6 и 2-7), поэтому важны занятия лечебной физкультурой, поскольку физические упражнения способствуют восстановлению мышечной силы и функции сердечно-сосудистой системы.
