Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Перед началом кормления следует проверить местонахождение зонда. Просто введение в него с этой целью воздуха и аускультация над желудком иногда дают ложные результаты, ибо звук может передаваться даже при случайном попадании грубки в бронхиальное дерево. Многие из современных специальных зондов для питания столь малы, что могут пройти через голосовые связки и трахею, не вызывая каких-либо изменений голоса и дыхания. Естественно, растворы, введенные в легкие через ошибочно поставленную трубку, могут вызвать не только пневмоиию, но и внезапную смерть. Простейший способ убедиться в правильном расположении трубки — аспирация желудочного содержимого небольшим шприцем, которую следует осуществлять очень деликатно, поскольку мягкие трубки с небольшими отверстиями могут спадаться при создании отрицательного давления. Если при отсасывании не удается получить желудочное или тонкокишечное содержимое, необходимо рентгенологически подтвердить правильность стояния зонда. Большинство из применяющихся в настоящее время трубок рентгеноконтрастны, а потому достаточно для этих целей обычной обзорной рентгенограммы брюшной полости.
Для постановки зонда за пилорический отдел трубку с ртутным утяжелителем сначала вводят в желудок. Затем пациента укладывают на правый бок, чтобы во время перистальтики желудка облегчить прохождение кончика зонда через пилорус в 12-перстную кишку. Если трубка не проходит в 12-перстную кишку в течение 8—24 часов, можно дать больному церукал для стимуляции опорожнения желудка. Иногда трубку в 12-перстную кишку проводят под рентгенологическим контролем, используя струну или хорошо смазанный проводник, применяющийся для аортографии.41 Опти-
Зв ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
мальная локализация для транснилоричсского зонда— непосредственно за связкой Трсйца.4і Это положение гарантирует при проведении питания минимальный рефлюкс череп пилорус.
Гастростомия для питания — более надежный и лучше упранляемый метод в тех случаях, когда заранее предполагается длительное зондовое питание (более 8 недель), например при тяжелой трап-ме головы. Пели больному производится абдоминальное оперативное вмешательство, то гастросто-мия должна бы п> осуществлена непосредственно во время операции. При этом к начальной стадии гастростомическая трубка обеспечивает декомпрессию желудка, а и последующем через нее можно проводить энтеральное питание.
Безопасность и целесообразность гастростомии для питания у детей с хирургической патологией хорошо известна.1 м В то же время при неправильно произведенной гастростомии могут возникать достаточно тяжелые осложнения (табл. 2-9).16 Перед наложением гастростомы для питания не обходимо оценить больного с точки зрения гастроэзофагеального рефлнжеа, ибо при его наличии после введения гастростомической трубки рефлюкс нередко усугубляется.47 Это обстоятельство особенно важно учитывать у детей с поражением мозга, для которых неуправляемый рефлюкс чрезвычайно опасен. Доонсрационная диагностика ГЭР показана во всех случаях и состоит в рентгенологическом обследовании с барием верхних отделов ЖКТ. При отсутствии рефлюкса на рентгенограммах необходимо суточное определение pH. Ясли по данным хотя бы одного из этих методов обнаружен рефлюкс, во время гастростомии должна быть произведена фундопликания. Если же при обследовании выявлено снижение сократительной способности желудка и замедление его опорожнения, операцию необходимо дополнить пи-лоропластикой.
Наиболее простой и безопасный метод гастростомии— операция Штамма.4'1 Нели гастростомия предпринимается как самостоятельное вмешательство, то се осуществляют через небольшой разрез по средней или парамедиа и ной линии, на желудок накладывают 2-—3 кисетных шва и трубку, введенную в центре, выводят наружу через отдельный прокол брюшной стенки. Наиболее целесообразно использовать для этих целей катетер Пеццера со сплошной головкой и двумя дополнительными отверстиями, позволяющий хорошо фиксировать изнутри желудок к передней брюшной стенке. Кроме того, правильно поставленный катетер Пеццера практически не смешается, в отличие от других катетеров. Как катетер Пеццера, так и уступающий ему катетер Малско, обладают преимуществами перед катетером Фолея, баллон которого через 10—14 дней может спадаться, давать «протечку» либо проходить через пилорус, вызывая непроходимость выходного отдела желудка.
В настоящее иремя у детей стала применяться чрескожная эндоскопическая техника введения гастростомической трубки для питания, что исключает необходимость лапаротомии. ' Процедура
осуществляется с помощью гибкого эндоскопа и в опытных руках является безопасным и эффективным вмешательством. Современным усовершенствованным вариантом гастростомической трубки является гастростомическая «пуговица», представляющая собой ареактивный силастиковый клапан, который после введения располагается почти вровень с передней брюшной стенкой и может перекрываться в промежутках между использованием/
По данным некоторых авторов, в тех случаях, когда производится оперативное вмешательство на органах брюшной полости, одним из относительно безопасных способов обеспечения энтерального питания является катетеризационная еюностомия. Однако мы предпочитаем комбинацию раннего парентерального питания с последующим, при необходимости, питанием через назогастральный зонд. В тех же случаях, когда из-за гастроэзофагеального рсфлюкса или сниженной перистальтики желудка показано еюнальное питание, мы проводим трубку в тощую кишку через предварительно созданную по методу Штамма гастростому. Обеспечить при проведении трубки через гастростому в тощую кишку оптимальное положение кончика зонда помогает осуществление этой процедуры под контролем рентгеновского экрана или с помощью гибкого эндоскопа.53
