Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Атрезия и мекониевый илеус могут сочетаться, что обычно выявляется только непосредственно во время операции. В некоторых случаях осложненного мекониевого илеуса симптомы осложнений (например, заворота) могут превалировать в клинической картине, и тогда мекониальная непроходимость, как правило, не диагностируется до вмешательства, а обнаруживается интраоперационно. Бывают и гакие наблюдения, когда диагноз мекониевого илеуса устанавливается лишь патологоанатомами при морфологическом исследовании резецированной кишки или на аутопсии.
Лечение. Консервативное лечение. В 1969 г Nobletl предложила использовать в качестве консервативного метода лечения неосложненного мекониевого илеуса гастрографиновую клизму. Под неосложненным мекониевым илеусом она, как и большинство хирургов, подразумевала те случаи, когда при наличии характерных признаков этого заболевания у ребенка отсутствуют явные клинические и рентгенологические симптомы таких осложнений, как перфорация или перитонит. Остальные пациенты (с заворотом, гангреной, перфорацией, перитонитом или кишечной атрезией, т. е. с теми видами патологии, каждый из которых может развиться в результате изначальной закупорки меконием) требуют срочной операции. Гастрографин представляет собой гиперосмолярный водный раствор meglumine diatruoate, содержащий 0,1% разжижающего агента полисорбата 80
(Tween 80) и 37% йода. Гиперосмолярный растнор (1900 мосм/л) «вытягивает» жидкость из плазмы в просвет кишечника, что приводит к осмотической диарее, прекращающейся после того, как гастрографин эвакуируется из кишечника.
Для предотвращения гиноволемии пациент должен получать адекватную гидратацию до и во время процедуры Перед проведением клизмы начинают также вводить антибиотики и тщательно обследуют больного. Гастрографин вводят через прямую резиновую трубку, заведенную в прямую кишку. Ягодицы при этом плотно сжимают Процедуру осуществляют под контролем ЭОПа При введении раствора может ощущаться сопротивление, поскольку толстая кишкл сужена, до сих нор не функционировала и заполнена комочками слизи. Когда контрастное вещество достигает терминального отдела подвздошной кишки, оно очерчивает большую мекониевую пробку После того, как гастрографин эвакуирован из прямой кишки, клизму повторяют, чтобы очистить кишечник от оставшегося мекония. После перевода ребенка из рентгеновского кабинета в отделение новорожденных делают клизму с теплым физиологическим раствором, содержащим 1% ацетилцистеина, с целью полного очищения кишечника. При необходимости (если продолжается растяжение кишечных петель или сохраняется мскониевая обструкции) гастрографи-новая клизма может быть повторена.
Чтобы предотвратить перфорацию прямой кишки, рекомендуется использовать прямой резиновый катетер без баллона. В ощой из опубликованных работ сообщается о перфорации кишечника у 5 из
22 больных при использовании баллонного катетера.” Кроме того, имеются данные и о поздней перфорации подвздошной или слепой кишки через 12—48 час после проведения клизмы. Возможными причинами поздней перфорации могут быть чрезвычайное перерастяжение кишечника в результате осмотического процесса или повреждение стенки кишки контрастным веществом. По нашим данным, эти осложнения возникают редко, а потому не представляют особой проблемы.
Оперативное лечение. Хирургическое лечение показано при осложненном мекониевом илеусе либо при неэффективности консервативной терапии (гастрографиновой клизмы). Цель операции при простом мекониевом илеусе—полная эвакуация мекония из кишечника. Для достижения этой цели может быть использован один из многочисленных методов — от простой энтеротомии с промыванием кишки до резекции со стомой или без нее. Первые случаи успешного хирургического лечения мекониевого илеуса описаны в 1948 г.36 Это была знте-ротомия с промыванием кишки и эвакуацией мекония. Затем появились многочисленные модификации данного метода, заключавшиеся в применении разнообразных растворов для промывания: 1 -4%
N-ацетилцистеин, раствор диатризоата, перекись водорода, панкреатические ферменты, физиологический раствор. От перекиси водорода быстро отказались в связи с опасностью перфорации и воздушной эмболии при ее использовании. Панкреа-
МЕКОНИЕВАЯ БОЛЕЗНЬ 371
тичсские энзимы также мало приемлемы, поскольку не обладают способностью быстро разжижать кишечное содержимое.
На протяжении многих лет предлагались самые разнообразные методы хирургического лечения мекониевого илеуса. Gross в 1953 г. сообщил об успешном лечении кишечной непроходимости путем резекции расширенной подвздошной кишки и создания эитеростомии по Микуличу. Bishop и Копр37 и 1957 г. предложили резекцию и анастомоз конец-н-бок с дистальной стомой, предназначенной для послеоперационного промывания кишечника. Saniulli в 1961 г. описал резекцию и анастомоз по Ру с проксимальной энтеросто-мией. Эта операция заключалась в резекции наиболее расширенной части нодвздошной кишки и анастомозе бок-в-конец с выведением проксимального сегмента в виде энтеростомы. Swenson 40 в 1962 г. рекомендовал производить резекцию, интраоперационное промывание и анастомоз конец-в-конец, однако при использовании этого метола часто возникает несостоятельность анастомоза.
