Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка):
Новорожденные, даже недоношенные, способны отвечать на хирургический стресс эндокринной и метаболической реакцией. К сожалению, многие аспекты этой проблемы, достаточно хорошо разработанные у взрослых, слабо исследованы у новорожденных. Что касается взрослых, то их реакция на стресс является первоначально катаболической по своей природе, поскольку гормональные изменения состоят в ускоренном освобождении катабо-лических гормонов, таких как катехоламины, глюкагон, кортикостероиды, в сочетании с подавлением периферической резистентности к действию основного анаболического гормона — инсулина.
Катехоламины могут играть главную роль в подобной ситуации, оказывая влияние на остальные звенья реакции на стресс, как гормональной, так и метаболической, включая задержку высвобождения инсулина, значительную гипергликемию и истощение у новорожденного запасов углеводов, белков и жиров. Эти изменения в конечном счете приводят к освобождению глюкозы, неэстерифици-рованных жирных кислот, кетоновых тел и аминокислот. И хотя побочные продукты метаболизма необходимы для удовлетворения увеличенных энергетических запросов организма, тяжелая или длительная метаболическая реакция может резко негативно сказаться на состоянии новорожденного, который и без того имеет ограниченные резервы питательных веществ, что связано как с болезнью, так и с высокими метаболическими потребностями, обусловленными ростом, созреванием органов и адаптацией к постнатальной окружающей срсде. Предварительные исследования показывают, что введение в практику анестезиологии таких препаратов, как фторотан и фентанил, равно как и управление иммунным ответом организма на стресс, может значительно уменьшить интенсив-
^ w 11,21 » п „
ность катаоолическои реакции. Дальнейшее
углубленное изучение различных аспектов реакции на стресс у новорожденных может предоставить возможности управления этой реакцией и таким образом будет способствовать уменьшению частоты осложнений и снижению летальности.
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПИТАНИЯ
Оценка состояния питания должна быть основой общей оценки состояния любого больного с хирур-
3 Заказ Ns 1622
34 ЭНТЕРАЛЬНОЕ И ПАРЕНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ
гической патологией, особенно подвергшегося стрессовому воздействию. Тяжелые нарушения питания могут быть выявлены при обычном первичном осмотре, даже без антропометрических исследований и лабораторных анализов. Однако при средней степени этих изменений порой даже опытным докторам приходится сталкиваться с серьезными диагностическими трудностями. Раннее выявление пациентов группы риска тяжелых нарушений питания — первая важная ступень в обеспечении адекватного лечения. К счастью, большинство пациентов с хирургической патологией получают хорошее питание в процессе лечения, что способствует профилактике возможного стресса при травмах, ускоряет процесс выздоровления, обеспечивает рост организма.
При назначении питания учитываются такие основные показатели как рост, масса тела, окружность головы, уровень альбумина и общего белка. При развитии в послеоперационном периоде ги потрофии отмечается медленное заживление ран. изменение иммунного статуса, высокая частота осложнений, повышение летальности. Полная оценка состояния питания должна включать анализ факторов риска, анамнез, клиническое исследование, в том числе основные антропометрические показатели и лабораторные данные, определение энергетических потребностей и при необходимости непрямую калориметрию.
Факторы риска обусловлены характером основного заболевания и перенесенного оперативного вмешательства. При больших открытых ранах существует опасность значительных потерь питательных веществ и соответственно увеличения метаболических потребностей. Высокие энергетические запросы возникаю!' и при обширных ожогах, тупой закрытой травме, гипертермии. При предшествовавшей потере 10% массы тела или более, а также предполагаемой невозможности кормления через рот н течение более, чем 7 дней, следует начинать поддерживающее питание.
Анамнестические данные о вскармливании ребенка имеют важное значение в оценке состояния питания. Применение в прошлом специальной диеты, нарушения вкуса и аппетита могут быть признаками серьезных изменений. Клиническое обследование играет не менее существенную роль. Кроме того, в каждом случае важно учитывать, будет ли полноценной или нет функция желудочно-кишечного тракта в ближайшем послеоперационном периоде (24 48 час). Например, после больших
вмешательств на забрюшинном пространстве или спинном мозге можно ожидать выраженный нарез кишечника, а потому, как правило, требуется длительное парентеральное питание.
Показатели питания. Поскольку каждая молекула белка играет определенную жизненную функиию и поскольку п организме не существует запасов белка, снижение его содержания свидетельствует о нарушении питания. Именно белковый статус больного является прямым показателем резервных возможностей реакции на стресс, особенно когда уменьшены запасы жира и гликогена.
Поэтому для опенки состояния питания более всего важно содержание белка, как соматического (мышечного), так и висцерального (немышечно-го). Однако нет единого теста или показателя, который изолированно мої' бы достоверно отразить состояние питания больного. С тругой стороны, нет необходимости у каждого больного применять все существующие методы исследования.
