Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ашкрафт К.У. -> "Детская хирургия том 1" -> 267

Детская хирургия том 1 - Ашкрафт К.У.

Ашкрафт К.У., Холдер Т.М. Детская хирургия том 1 — М.: Наука, 1996. — 386 c.
ISBN 5-90131-10-10
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurgiya11996.djvu
Предыдущая << 1 .. 261 262 263 264 265 266 < 267 > 268 269 270 271 272 273 .. 313 >> Следующая

324 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА
Рис. 24-1. А, Сагиттальный срез при пилоростспозс через дистальную часть антрального отдела желудка, гипертрофирован ный пилорус и проксимальный отдел 12-перстной кншки.
B. Разрез ссрозы и миотомия проксимально достигают ди стальной части антрального отдела. На другом конце разреза появляется «шляпка» спизистой 12-перстной кишки (I) с небольшими мышечными подокнами (И), которые остаются между слизистой пилоруса и шляпкой. Не следует предпринимать попытки разделения этих волокон в связи с опасностью перфорации слизистой 12-перстной кишки.
C. Сагиттальная проекция законченной миотомии. Видна «шляпка» слизистой 12-псрстной кишки (I) и неразделенные мышечные полокиа дистального отдела иривратника (II). Эти волокна самостоятельно разделяются при первых же попытках кормления и результате увеличения давления в просвете желудка и его перистальтики.
Подозревая непереносимость смесей, поскольку п отпет на их введение рвота усиливается, печнм часто неоднократно меняют питание, что может привести к значительным потерям массы тела, а порой и к запорам, связанным с дегидратацией. Однако в настоящее время вид детей с пилоро-стенозом значительно отличается от той картины умирающих пациентов, которая описывалась в прошлом. Более высокая осведомленность педиатров и общих врачей относительно клинической картины пилоростеноза способствует ранней диагностике этой патологии и менее частому разни-тиіо выраженных нарушений питания, тяжелой дегидратации и электролитного дисбаланса. У ослабленных недоношенных детей клинические проявления пилоростеноза могут быть столь коварны, что диагноз часто даже не подозревается и лечение в результате начинается слишком поздно.28
Дифференцировать пилопостеноз необходимо со чееми хирургическими и соматическими видами патологии, основным проявлением которых является рвота без примеси желчи. Симулировать гипертрофический пилоро^тсноз могут пилороспазм с гастроэзофагеальным рефлюксом или без него, первичная атония желудка (с ГЭР или без него), солоти'ряющая форма адреногенитального синдрома, поражение центральной нервной системы с повышением внутричерепного давления, первичный ГЭР (халазня), мембрана антрального отдела, атрезия или кистозное удвоение пилоруса, эктопия ткани поджелудочной железы в пилорус, аденома поджелудочной железы. Соответственно в, L* перечисленные виды патоюгии должны быть исключены.
Диагноз пилоростеноза может быть поставлен
при обычном физикальном обследовании. Очень помогает и диагностике кормление ребенка непосредственно во время осмотра (если ребенок достаточно активен и сосет самостоятельно), поскольку при этом, как правило, появляется видимая перистальтика желудка. Перистальтические волны в эиига< тральной области в проекции желудка проходят слева направо и возникают непосредственно перед рвотой. Характерна рвота фонтаном, без желчи, иногда с примесью коричневатой слизи. Желудок при пнлоростенозе обычно расширен не равномерно, а за счет глубоких склг.док, и потому рвота болос эффективно его опорожняет от жидкого содержимого и воздуха, чем отсасывание через зонд. Большое диагностическое значение имеет пальпаторное определение «оливы» гипертрофированного пилоруса. Пальпация облегчается, если мышцы живота максимально расслаблены, а потому ее следует проводить после опорожнения желудка рвотой, спровоцированной кормлением (у крепких детей), или зондированием и аспирацией— у ослабленных вялых детей. Гипертрофированный пилорус обычно плотный, подвижный, длиной около 2 см, расположен непосредственно над пупком и несколько справа от него. Иноіда пилорус локализуется выше и трудно доступен пальпации из-за расположенной над ним печени. Важно любыми способами успокоить ребенка, чтобы он был в релаксированном состоянии Это облегчает при легком пальпаторном надавливании на брюшную стенку в краниальном направлении обнаружение подвижного плотного опухолевидного образования, которое при более глубокой пальпации можно даже влить пальцами, зафикси-
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА 325
ровав между ними. Этот диагностический прием возможен у 85% всех детей с пилоростенозом и помигает достоверно поставить диагноз. Для облегчения проведення данного обследования может быть использована медикаментозная седатация, но в большинстве случаев в ней нет необходимости.
Если по анамнезу и клинической картине у ребенка подозревается пилоростеноз, но пропальпи-ровать пилорус не удается, следует прибегнуть к другим диагностическим методам. В прошлом часто применялось рентгенологическое исследование желудка с барием. В настоящее время ему на смену пришел менее опасный и более безобидный метод — УЗИ живота. Отісность контрастного исследования с барием состоит в том, что при последующем введении перед операцией в наркоз может возникнуть аспирация желудочного содержимого и бария?4 Первоначальные сомнения относительно точности определения пилоруса с помощью ультразвука были полностью развеяны после серии исследований, заключавшихся в сравнении размеров пилоруса по данным УЗИ и интраоперационного измерения его толщины у детей с пилоростенозом (рис. 24-2А).30 Диагноз может быть установлен при диаметре пилоруса более 14 мм, толщине его мышечного слоя, превышающей 4 мм, и длине — более 16 мм. При указанных параметрах точность диагностики достигает 91 —100%, причем чаще — ближе к 100%.30 Рели после УЗИ диагноз остается неясным, показано контрастное рентгенологическое обследование. Рентгенологические признаки пилоростеноза заключаются в увеличении желудка, замедленном его опорожнении, наличии струнообразного или удлиненного суженного пилорического канала, обычно сочетающегося с симпто-
Предыдущая << 1 .. 261 262 263 264 265 266 < 267 > 268 269 270 271 272 273 .. 313 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed